Главоболие при периодична мигренозна невралгия на Харис
Според А.Р.
Известни са случаи на мигренозна невралгия при лица, страдащи от проста мигрена в продължение на няколко години [Nelson R.F., 1970].
Изпитваме искрено съжаление, че простото и разбираемо име - периодична мигренозна невралгия - постепенно изчезва от практическата употреба, тъй като накратко отразява същността на заболяването: пристъпите се появяват в периоди и в техните прояви имат признаци както на мигрена, така и на невралгия.
Очевидно е, че няколко поколения невролози ще трябва да се променят, така че определението за "клъстер" или "сноп" главоболие веднага да предизвика адекватни семантични и основни асоциации.
Вероятно неслучайно главата, посветена на този тип главоболие в "Класификация-2003", е озаглавена "Клъстерно главоболие и други видове тригеминална автономна цефалалгия".
Болестта започва на възраст от 11 до 40 години, но по-често на 25-30 години. Около 90% от пациентите са мъже. Редица характерни клинични признаци разграничават клъстерното главоболие от другите пароксизмални съдови болки и по-специално от мигрена. Предвестници и аури, по-специално под формата на зрителни нарушения, не съществуват при мигренозна невралгия.
Болката възниква внезапно в периорбиталната област и зад окото, излъчваща се към фронтотемпоралната, скуловата област, понякога по цялата половина на главата, до шията. Болката винаги е едностранна, промяна в страната на болката при следващото обостряне се отбелязва при 13% от пациентите и само 5% от болката се променя от страната през един период на обостряне [Manzoni G.C. и др., 1981].
Болката е пареща, режеща, спукваща се, много рядко пулсираща. Някои пациенти изпитват усещане за „изпъкване извън орбитата“. Поради силна болка пациентите пищят, стенат, плачат, възниква психомоторна възбуда. Пациентите обикновено не си лягат (някои имат повишена болка в леглото); някои седят, олюлявайки се, с имитация на крайни страдания, други ходят непрекъснато. G.C. Manzoni et al. (1981), наблюдавайки 76 пациенти, отбелязва, че нито един пациент по време на атака не е помолил другите за помощ.
Всички те проявяваха изключителна раздразнителност, ако някой се приближи до тях (или дори ги докосне), опитвайки се да помогне. Опишете опити за самоубийство по време на атака [Bickerstaff E., 1968]. По време на пристъп пациентите имат зачервена кожа на лицето отстрани на болката („червена мигрена“), което ги отличава от пациентите с проста или свързана с тях мигрена, чието лице пребледнява; палпацията на сънната артерия е болезнена. Отбелязва се синдром на Horner от страна на болката и инжектиране на склерални съдове.
Някои пациенти имат воднисти очи през цялото време на атаката, всички имат запушен нос и ринорея. Атаката се предшества от метеоризъм, повишена чревна перисталтика, но повръщането е изключително рядко. При пациенти много по-често [20%] откриват язва на дванадесетопръстника, отколкото в контролната група популация [5-10%].
Продължителността на атаките варира средно от 15 до 30 минути, но не надвишава 2 часа. През деня има няколко атаки и като правило някои от тях се случват през нощта. Понякога атаките са само през нощта, интензивността им обикновено е толкова значителна, че пациентите задължително се събуждат. Често атаките започват в 2-3 сутринта или 10-11 сутринта. При почти 70% от пациентите припадъците се повтарят всеки ден.
За пристъпите на клъстерна болка периодичността е изключително характерна. Това означава, че поредицата от нейни атаки се случват в определен период от годината. През 2/3 тези периоди се наблюдават по-често през пролетта или есента. При други пациенти няма строга сезонна зависимост. Не е възможно да се установи точно кои фактори водят до началото на периода на главоболие.
Продължителността на всеки период от серийни ежедневни припадъци варира от 6-8 седмици. до 3 месеца В началото на всеки период е невъзможно да се предскаже продължителността му. Ако пациентът вече е имал епизоди на периодична мигренозна невралгия, тогава най-надеждната насока е продължителността на последните периоди. „График“ на атаките, т.е. броят на атаките на ден, тяхното разпределение между нощта и деня, продължителността на всяка атака и интензивността на болката се различават в зависимост от индивидуалното постоянство.
Началото, ходът и краят на периода на ежедневните пристъпи на главоболие също се различават по индивидуални характеристики. В повечето случаи с разгръщането на периода честотата на атаките на ден и интензивността на болката по време на атака се увеличават и след преодоляване на апогея на периода те постепенно намаляват. Характерен е и внезапен край на припадъчния период (поредица от припадъци се „откъсват“).
Светлинните интервали между периодите продължават 0,5–3 години; в междинния период това са практически здрави хора. Колкото и да е странно, в повечето трудове, посветени на периодичната мигренозна невралгия, съдбата на тези пациенти не се проследява повече от 3-4 години. През тези периоди в някои се отбелязва повтарянето на периоди 1 - 2 пъти годишно, а в други липсата им. По-нататъшната съдба на тези пациенти е неизвестна. Динамиката на рецидиви (или нерецидиви) на периоди на мигренозна невралгия не е проследена от десетилетия.
Липсата на светлинни пропуски свидетелства в полза на хронична форма на мигренозна невралгия, която продължава месеци и дори години. Възможно е обаче в тези случаи да говорим за друга форма на съдова болка - хронична пароксизмална хемикрания.
По време на период на обостряне припадъците могат да бъдат провокирани чрез вазодилатация. За повечето пациенти алкохолът е наркотикът. Трябва да се отбележи, че хистаминовото предизвикателство не винаги е успешно. М.Т. Schnitker, M.A. Schnitker (1947), K. Ekbom [1968] предлагат провокация на нитроглицерин като диагностичен тест, но тя успява само в периода на обостряне и изисква прием на голямо количество [1 mg] нитроглицерин. При фармакологична провокация атаката може да се забави с 60-90 минути, понякога вместо разгърната атака има преходно зачервяване на лицето, тежест в главата и запушване на носа.
Пациент К., на 50 години, инженер. Анамнезата не е обременена. До 35-годишна възраст той беше практически здрав човек. От тази възраст пристъпите на непоносима болка започват да се нарушават от време на време. Два пъти в годината, през пролетта и есента, „започва лоша ивица“, когато през деня се случват до 5-8 атаки. Повечето от тях падат през нощта, събуждат се от болезнена болка в лявата слепоочна област, интензивността й нараства бързо. Изпитва силен натиск отвътре в орбиталната област („разширяващо се око“). Голямо усещане за парене в лявата част на носа. Започват лакримация и ринорея.
По време на атака той тича из стаята с вой, понякога сяда на пода и започва да блъска главата си в стената.
Инжекциите на аналгин, промедол, морфин, антихистамини и спазмолитици не спират атаката. Атаката спира спонтанно не по-късно от 40 минути по-късно. Кратката продължителност на атаката и нейният спонтанен край често дезориентират дежурните лекари, които имат фалшиво впечатление за ефективността на прилаганите лекарства. Един дежурен лекар през нощта подкожно инжектирал пациента с дестилирана вода на 20-ата минута на атаката. Тъй като атаката е спряла 10 минути след инжектирането, той смята пациента за симулатор.
Не е установено изследване на неврологичния статус извън атаката на патологията. Рентгенова снимка на черепа, ЕЕГ, очно дъно и вътреочно налягане без аномалии.
След един от пристъпите през деня (фиг. 5.11), признаци на повишен артериален тонус и възпрепятстване на венозния отток бяха открити на полукълбовите отводи на REG. На реограмата на темпоралната област отдясно - признаци на умерена артериална хипотония, отляво (болка) - патологична вазодилатация с голяма амплитуда на реографски вълни и признаци на венозна хипотония (пресистолична вълна).
По време на това проучване пациентът не е имал дискомфорт в областта на главата. След приемане на 0,5 таблетки нитроглицерин, признаците на повишен артериален тонус при полукълбови РЕГ изчезват, пулсовото кръвонапълване на храмовите съдове вдясно се увеличава умерено, но значително се увеличава на реограмата на храма вляво. Признаците на венозна хипотония станаха по-генерализирани. След прием на нитроглицерин, пациентът усети безболезнена пулсация в лявата темпорална област, но тази доза не провокира атака.
Лечението включва прием на кофетамин сутрин и вечер (приемането на лекарството в началото на атаката не облекчава болката), тавегил 1 таблетка 3 пъти дневно, ацетилсалицилова киселина 0,25 g 3 пъти дневно и сандомигран 1 таблетка 3 пъти дневно . През втората седмица от лечението броят на припадъците намаля до 2-3 на ден, интензивността им забележимо намаля. Атаките спряха след 3,5 седмици. след началото на обострянето.
По този начин пациент, приет в клиниката за обостряне на мигренозната невралгия, въпреки лечението, „премина“ през обичайния си 3-седмичен цикъл на групови болкови атаки. Ние обаче вярваме, че лечението е имало известна полза, тъй като честотата и интензивността на атаките са били по-редки и по-малко тежки по време на обострянето.
При термография при някои пациенти кожата в фронтотемпоралната област в началото на атаката е станала по-студена от околните райони и в разгара на атаката температурата й се е увеличила [Wood EN, Friedman AR, 1973; Lance J.W., 1978]. Намаляването на линейната скорост на кръвния поток в супраорбиталната и фронталната артерия в началото на атака беше потвърдено чрез ултразвуков доплер, като в същото време амплитудата на очната пулсация и вътреочното налягане се увеличи [Kudrow L., 1980; Sjaastad O. et al. 1980].
С гама сцинтиграфия се наблюдава нормален или намален кръвен поток във вътрешната каротидна артерия от страната на болката по време на атака [Medina J.L. и др., 1979]. Има отделни съобщения за ангиографски проверен спазъм на предната и средната церебрална артерия от страната на болката по време на пристъп [Carnik J. D., Schellinger D., 1983].
Проучвания с фармакологични тестове разкриват свръхчувствителност на денервацията на болката от страна на адренергичните рецептори в съдовете, което е свързано с дисфункция на 3-ия (постганглионарен) неврон на симпатиковата инервация [Yamamoto M., Meyer J.S., 1980; Виджаян Н. Уотсън С, 1982 г.].
Когато се анализират патофизиологичните механизми, трябва да се вземе предвид и връзката между припадъците и биологичните ритми на хомеостазата. Припадъците на всеки пациент обикновено започват по едно и също време, а нощните припадъци съвпадат с настъпването на REM сън. Това потвърждава връзката между припадъците и колебанията в нивото на вазеневроактивни вещества, по-специално серотонин [Dexter J.D., Riley T.L., 1975].
Според Г.Ц. Manzoni et al. (1981), нито един от 76 пациенти между пристъпите и 4 пациенти по време на пристъп на болка не е имал промени в ЕЕГ. Въпреки това, при непрекъснат запис на ЕЕГ по време на нощен сън, беше установено, че началото на атаката съвпада с началото на фазата на REM сън.
Редица произведения подчертават личностните черти на пациенти с периодична мигренозна невралгия. Това са по правило хора с атлетична конституция, енергични в работата, общителни, упорити в постигането на поставена цел, с развита способност да потискат по-ниските нужди и да изпълняват дейности, свързани с по-високи нужди [Adamiak G., Ferensztajn J., 1983]. В същото време А. Прусински (1979) наблюдава при тези пациенти истерични черти, тенденция към сексуална перверзия (хомосексуалност, трансвестизъм).
По този начин натрупаните данни ни позволяват да вярваме, че заболяването се основава на малоценността на регионалната симпатикова инервация (вероятно генетично обусловена). Честотата на груповите атаки дава възможност да се приеме зависимостта на проявите на заболяването от биоритмите на хомеостазата. Действието на външните фактори се медиира чрез промени в хуморалната среда, в резултат на което се нарушава компенсацията в дефектната зона на симпатиковата инервация.