Гестоза - Компетентно здравно лечение на iLive

Медицински експерт на статията

При подуване лечението може да се извършва при условията на женски консултации. Бременни жени с прееклампсия, прееклампсия и еклампсия трябва да бъдат приети в родилни болници, разположени в общи болници, с интензивно отделение и отделение за грижи за недоносени бебета или перинатални центрове.

компетентно

Терапията на бременни жени се основава на лечение на симптоми и признаци на вторична проява на гестоза, като същевременно преследва целта за намаляване на честотата на усложненията при майката и плода.

Принципите на терапията с гестоза се състоят в установяване на лечебен и защитен режим; възстановяване на функцията на жизненоважни органи; бърза и лесна доставка.

Създаването на лечебно-защитен режим се постига благодарение на нормализирането на функцията на централната нервна система.

Възстановяването на жизненоважната органна функция, заедно с антихипертензивните средства, трансфузионната инфузия (ITT) и детоксикационната терапия, нормализирането на метаболизма на солената вода, реологичните свойства и съсирването на кръвта, подобряването на маточно-плацентарния кръвен поток включва нормализиране на структурните и функционални свойства на клетъчните мембрани.

Понастоящем е необходима жестова терапия за контрол:

  • CVP (в 3-4 см водна маса);
  • диуреза (не по-малко от 35 ml/час);
  • концентрация на кръвни параметри (хемоглобин от най-малко 70 g/l, хематокрит е по-малък от 0,25 l/l, брой на червените кръвни клетки от най-малко 2,5 х 10 12/л и тромбоцитите най-малко 100 х 10 9/l);
  • биохимични показатели на кръвта (общ протеин не по-малко от 60 g/l, алкална фосфатаза, AST, ALT, общ билирубин, креатинин в рамките на физиологичната норма, в зависимост от метода за определяне);
  • електролити (К + не повече от 5,5 mmol/l, Na + не повече от 130-159 mmol/l). Нормализирането на функцията на централната нервна система се постига чрез седативна и психотрофна терапия.

При пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност без прееклампсия се дават екстрагенитални успокоителни (коренища на валериана с корени или коренища от тинктура от валериана 3 пъти на ден; билки от майчина трева - течен екстракт - 20 капки 3-4 пъти, божур трева за корени, коренища и корени - инфузия - 1 чаена лъжичка три пъти), в комбинация с хипнотици (нитразепам 1 таблетка през нощта) или анксиолитици (диазепам, оксазепам), в дози в зависимост от състоянието.

При умерена прееклампсия и еклампсия са показани всички първоначални манипулации, извършени на фона на нейролептоаналгезия с използване на бензодиазепинови анксиолитици, антипсихотици, аналгетици, антихистамини, барбитурати.

Интубацията и изкуствената вентилация са показани при еклампсия и нейните усложнения. Следоперативни или следродилни периоди на спонтанен пуерперален трансфер не по-рано от 2 часа след възможно раждане и само при стабилизиране на систоличното кръвно налягане (не повече от 140-150 mm Hg. V.), нормализиране на CVP, сърдечната честота, на диуреза (повече от 35 ml/h) на фона на възстановяване на съзнанието.

Използването на гама-хидроксимаслена киселина, калциева сол е противопоказано поради способността му да причинява високо кръвно налягане и психомоторно възбуждане.

Хипотензивната терапия се извършва при ниво на систолично кръвно налягане, по-високо от първоначалното преди бременността с 30 mm Hg. и диастоличен - с 15 mm Hg. Понастоящем препоръчваме:

  • калциеви антагонисти (магнезиев сулфат до 12 g/ден, верапамил 80 mg 3 пъти дневно, амлодипин 5 mg веднъж дневно);
  • адренергични рецепторни блокери и стимулатори (клонидин 150 mg 3 пъти дневно, бетаксолол 20 mg веднъж дневно, небиволол 2,5 mg два пъти дневно);
  • вазодилататори (хидралазин 10-25 mg 3 пъти дневно, натриев нитропрузид 50-100 μg, празозин 1 mg 1-2 пъти дневно);
  • блокер на лимфните възли (5% азаметониев бромид 0,2-0,75 ml, 2,5% хексаметоний бензенсулфонат 1-1,5 ml).

Лека гестоза в използваната монотерапия (калциеви антагонисти, спазмолитици), среден клас - комплексна терапия за 5-7 дни, последвана от монотерапия при наличие на ефект.

Най-ефективните комбинации са следните:

  • антагонисти на калций + клонидин (85%);
  • вазодилататори + клонидин (82%).

При тежки форми на гестоза, включително прееклампсия и еклампсия, се извършва сложна антихипертензивна терапия. При ниски стойности на CVP (под 3 cm H2O) антихипертензивната терапия трябва да се предшества от ITT. Избраното лекарство е магнезиевият сулфат. Началната доза е 2,5 g сухо вещество. Общата дневна доза магнезиев сулфат е не по-малко от 12 g интравенозно под контрола на дихателната честота, почасовата диуреза и коленната рефлексна активност. Едновременно с магнезиев сулфат могат да се използват калциеви антагонисти: верапамил при 80 mg/ден или амлодипин 5-10 mg/ден. Калциевите антагонисти могат да се комбинират с клонидин в индивидуална доза. При липса на антихипертензивна терапия се използват блокери на лимфните възли с кратко действие (азаметониев бромид) или нитратни производни (натриев нитропрузид).

Трансфузионната инфузионна терапия (ITT) се използва за нормализиране на обема на циркулиращата кръв, колоидното осмотично плазмено налягане и реологичните свойства на кръвосъсирването, макромикрохемодинамиката и параметрите.

  • Съставът заедно с ITT кристалоиди ("Mafusol" - + калиев хлорид, магнезиев хлорид, натриев хлорид + натриев фумарат + "Chlosol" - натриев ацетат + натриев хлорид + + калиев хлорид) включва Infukol.
  • Съотношението между колоидите и кристалоидите обемът на ITT зависи от стойността на хематокрита (не по-малко от 0,27 литра/литър и не повече от 0,35 l/l), диурезата (50-100 ml/час), централното венозно налягане (вода най-малко 3-4 cm V.), индекс на хемостаза (ниво на антитромбин III от най-малко 70%, ендогенен хепарин не по-малко от 0,07 U/ml), кръвно налягане, съдържание на протеин в плазмата (не по-малко от 50 g/l).

С разпространението на ITT в колоидите са възможни усложнения като колоидна нефроза и влошаване на хипертонията; В случай на предозиране на кристалоиди се развива хиперхидратация.

При извършване на ITT са важни скоростта на приложение на течността и съотношението й към диурезата. В ранните разтвори скоростта на инфузия на приложение 2-3 пъти по-висока от тази на диурезата, след това във фонов режим или в края на приложението количеството урина в течността 1 h трябва да надвишава обема на инжектираната течност за 1,5-2.

За нормализиране на лека до умерена гестационна диуреза, без ефект върху леглото, се използват фитосборни диуретици (плодове от хвойна всеки ден по 1 супена лъжица три пъти, листа от мечо грозде 30 ml 3 пъти на ден, стъбло от растение на хвощ, листа от червена боровинка боровинки, брезови пъпки) и диуретици (тинктура от леспедези главица леспедези дуотонови пъпки) 1-2 чаени лъжички на ден.

При липса на последния ефект, предписвайте калий-спестяващи диуретици (хидрохлоротиазид + триамтерен за 1 таблетка за 2-3 дни).

Салуретиците (фуроземид) се прилагат при умерена до тежка бременност, с възстановяване на CVP до 3-4 cm вода. Общото съдържание на протеин в кръвта е не по-малко от 50 g/l, явлението хиперхидратация, с диуреза по-малко от 30 ml/h.

При липса на ефекта от приложението на фуроземид в максимална доза (500 mg/фракционен ден), се използва изолирана ултрафилтрация за дехидратация.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност пациентът се прехвърля в специализирано отделение по нефрология за хемодиализа. Нормализирането на реологичните и кръвосъсирващите свойства трябва да включва един от дезинтегрантите. Вземете дипиридамол (2 таблетки 3 пъти) или пентоксифилин (1 таблетка 3 пъти) или ксантин никотинат (1 таблетка 3 пъти) или ацетилсалицилова киселина. Дипиридамол - едно от най-ефективните лекарства, коригира плацентарния кръвен поток, предотвратява плацентарната дистрофия, премахва феталната хипоксия. Възможна употреба на антикоагуланти - хепарини с ниско молекулно тегло (калциев супрапарин, натриев еноксапарин, натриев далтепарин). Дезинтегрантите първоначално се използват под формата на интравенозни разтвори, по-долу - таблетки, не по-малко от 1 месец.

Показания за употребата на ниско молекулно тегло (калциев надропарин, еноксапарин натрий, далтепарин натрий) - намаляване на ендогенния хепарин до 0,07-0,04 U/ml и по-малко, антитромбин III до 85,0-60,0% или по-малко и хронометрична хиперциркулация структурно според тромбоеластограмата, агрегацията на тромбоцитите се е увеличила до 60% и повече. Използват се хепарини с ниско молекулно тегло, с възможност за динамично лабораторно наблюдение на свойствата на кръвосъсирването. Те не трябва да се използват при тромбоцитопения, тежка хипертония (кръвно налягане V. 160/100 mm Hg. Или по-високо), тъй като съществува риск от кървене.

Нормализиране на структурните и функционални свойства на клетъчните мембрани и антиоксидантите, транспортирани в клетъчния метаболизъм (витамин Е, актовегин, солкосерил) Мембрани, съдържащи полиненаситени мастни киселини (фосфолипиди, соево масло + триглицериди, омега-3 триглицериди [20%]).

Корекцията на структурни и функционални нарушения на клетъчните мембрани при бременни жени с лека прееклампсия включва комплексно лечение на таблетни лекарства (витамин Е 600 mg/ден) и фосфолипиди от 2 капки 3 пъти дневно).

При умерена до тежка гестация активните вещества с мембрана се прилагат интрамускулно и интравенозно, докато се получи ефектът, последвано от преминаване към таблетки, курсът до 3-4 седмици.

При пациенти с умерено присъствие и бременност на вътреутробното развитие на плода по време на бременност до 30-32 седмици или по-малко се прилагат триглицериди от соево масло + 100 ml 2-3 дни и "Solcoseril" до 1 ml за 15-20 дни. дни.

Комплексната терапия, извършвана от гестоза, е насочена едновременно към нормализиране на маточно-плацентарната циркулация на кръвта. Освен това за тази цел се използват бета-адреномиметици (хексопреналин).

Имунотерапия с алогенни лимфоцити на съпруга (имуноцитотерапия) и имуноглобулин. Механизмът на терапевтичния ефект на имуноцитотерапията върху алогенни лимфоцити е свързан с нормализиране на процесите на имунно разпознаване на фетални алоантигени от майчиното тяло и с увеличаване на супресивните механизми [34]. Имунизацията на майката с алогенни лимфоцити на съпруга, реактивирайки отслабения локален имунен отговор, активира синтеза на интерлевкини и растежни фактори, секрецията на плацентарните протеини, което осигурява нормалното развитие на бременността. Имуноцитотерапията се извършва веднъж месечно. Оптималното време за бременност за имуноцитотерапия е 15-20, 20-24, 25-29 и 30-33 седмици.

Контролът се извършва чрез общо клинично проучване седмично в продължение на един месец. Множеството на въвеждането на лимфоцити зависи от клиничния ефект, протеинурията, хемодинамичните параметри, телесното тегло и нивото на плацентарните протеини в кръвния серум.

Екстракорпорални методи за детоксикация и дехидратация - плазмафереза ​​и ултрафилтрация - се използват при лечението на тежки гестационни форми.

Показания за плазмафереза:

  • тежка бременност със срокове на бременност до 34 седмици и без ефект на ITT с цел удължаване на бременността;
  • сложни форми на прееклампсия (HELLP и OZHGB синдром) за подобряване на хемолизата, DIC синдром, елиминиране на хипербилирубинемия. Показания за ултрафилтрация:
  • пост-еклампсийна кома;
  • мозъчен оток;
  • неконтролируем белодробен оток;
  • анасарка.

Дискретна плазмафереза ​​и ултрафилтрация се извършват от специалист, обучен в отдела за екстракорпорални методи за детоксикация.

Проучванията през последните години показват, че добавките, съдържащи калций, позволяват да се намали честотата на високо кръвно налягане, прееклампсия, преждевременно раждане. Интересно е да се отбележи, че при бременни жени с бъбречна трансплантация по време на лечение с глюкокортикоиди (метилпреднизолон) и цитостатична имуносупресивна терапия (циклоспорин) не се е развил прееклампсия и които са имали воднянка не са преминали в по-тежка форма. В допълнение, по време на профилактиката на дистресен глюкокортикоиден синдром при жени с тежка прееклампсия е отбелязано подобрение и способността за удължаване на бременността за повече от 2 седмици.

При лечението на гестоза е важна продължителността на терапията при бременни жени. В случай на лека гестоза се препоръчва да се проведе болнично лечение в рамките на 14 дни, средно 14-20 дни. В бъдеще ще бъдат предприети мерки за предотвратяване на рецидив на гестоза след консултация с жена. В случай на тежка гестоза, болничното лечение се извършва преди раждането.

Управление и лечение на бременни жени с HELLP и OBZHB синдром:

  • интензивно предоперативно обучение (ITT);
  • спешно коремно раждане;
  • хепатопротективно заместване и терапия;
  • предотвратяване на масивна загуба на кръв по време на операция и в следродилния период;
  • антибактериална терапия.

Лечението на бременни жени и пуерпериум за тези усложнения се извършва с допълнителна проверка на всеки 6 часа:

  • брой на еритроцитите и тромбоцитите;
  • общ протеин;
  • билирубин;
  • протромбинов индекс;
  • aPTT;
  • време на съсирване на кръвта по Лий-Уайт;
  • нивото на чернодробните трансаминази.

Спешно коремно раждане се извършва на фона на сложна интензивна терапия.

Инфузионно-трансфузионна хепатопротективна комплементарна терапия (10% разтвор на глюкоза, се комбинира с макродоза на аскорбинова киселина - до 10 g/d) заместителна терапия (прясно замразена плазма е най-малко 20 ml/(kghsut), преливане на тромбоцитен концентрат (най-малко 2 дози), с брой тромбоцити под 50x10 9/l]. При липса на приемливо приложение на тромбоцити най-малко 4 дози плазма, богата на тромбоцити, които могат да бъдат събрани от донорския резерв на различни видове центрофуги от режима на меко утаяване. С повишаване на систолното кръвно налягане с над 140 mm Hg. Чл. Показва развитието на контролираната относителна хипотония.

Тази комплексна терапия се провежда на фона на глюкокортикоидно приложение (преднизолон, най-малко 500 mg/ден, интравенозно).

Следоперативно на задълбочен клиничен и лабораторен мониторинг, продължаване на снабдяването с фактори на коагулация на плазмата [12-15 ml прясно замразена/плазма (kghsut)], хепатопротективна терапия (глутаминова киселина) срещу масивна антибиотична терапия, плазмафереза ​​се извършва по показания и ултрафилтрация.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]