Гастрит, предизвикан от стрес
Гастрит, предизвикан от стрес или синдром на ерозивен стрес, синдром на язва, предизвикана от стрес, и заболяване на стомашната лигавица, предизвикано от стрес, могат да причинят ерозии на лигавиците и повърхностно кървене при пациенти, които са тежко болни или под максимален физиологичен стрес. Пациенти, които могат да бъдат изложени на риск от повишен стрес гастрит, са тези с:
- масивни изгаряния
- травма на главата, свързана с повишено вътречерепно налягане, сепсис и положителни кръвни култури
- тежка травма и полиорганна недостатъчност.
От тежко болните пациенти присъстват 6% стомашно кървене. След някои проучвания ендоскопията показва доказателства за интраепителиален кръвоизлив при 52-100% от тежко болните пациенти в рамките на 24 часа от началото на стреса.
Смъртността и заболеваемостта се увеличават при възрастни пациенти поради няколко фактора, включително атеросклероза което води до намаляване на кръвоснабдяването и намаляване на защитата на гостоприемника. Тежестта на нараняването води до намаляване на кръвта в стомашно-чревния тракт и намаляване на перфузията към стомашната лигавица с риск от исхемичен гастрит. Наличието на Helicobacter pylori може да помогне за преодоляване на стомашната лигавична бариера и за инсталиране на стресов гастрит.
Клиничната картина на пациентите със стресов гастрит включва хематемеза и повръщане в "утайка от кафе", мелена (черен стол като масло с характерна миризма - направена от усвоена кръв).
Целта на лечението е профилактика на стрес гастрит, чрез използване на антиациди, протектори на стомашната лигавица - сукралфат, хистаминови антагонисти, инхибитори на протонната помпа. Също така е важно релаксационна терапия, в случай на хора с психически стрес, избягване на работа с висока отговорност, избягване на конфликтни условия и психологическа терапия.
Патогенеза
Киселината се секретира от париеталните клетки на стомашната лигавица под въздействието на биологични агенти или дейности (хистамин, гастрин, стимулация на вагусния нерв). Лигавицата е защитена от лигавичен гел под въздействието на простагландини, азотен оксид, протеини от детелина и стимулация на вагусния нерв. Този лигавичен слой образува бариера между киселинното рН на стомаха и стомашния епител. В присъствието на агенти или предразполагащи условия този защитен слой се разрушава, така че киселината може да дифундира в стомашния епител и да причини увреждане на лигавицата.
Две субекти играят роля в падаща лигавична бариера:
- секреция на стомашна киселина
- защитни механизми.
Причини и рискови фактори
симптоми
Представяне на пациенти повишен риск от стрес гастрит са тези с:
- черепни лезии
- септицемия
- тежка травма
- обширни изгаряния
- полиорганна недостатъчност.
Физическият изпит варира, но следното Елементите пораждат подозрение за стресов гастрит:
- хематемеза - повръщане на прясна кръв
- повръща в "утайка от кафе" - с частично усвоена кръв
- melena - черен стол като мазут с характерна миризма
- ортостаза.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Извършени процедури
Диференциална диагноза
- язвена болест
- гастрит, предизвикан от нестероидни противовъзпалителни лекарства
- алкохолна гастропатия
- уремична гастропатия.
Лечение
Медицинска терапия
сукралфат е основният агент за профилактика на стресовия гастрит. Използва се за намаляване на честотата на гастрит. Лекарството е достъпно, лесно за прилагане и евтино. Сукралфатът (комплекс между алуминиева хидроксидна сол и сулфат) има повишена способност да свързва киселина, образувайки гел в основата на язвата, който покрива нейната основа, за да предотврати влошаване на гастрит. При пациенти с механична вентилация това действие намалява риска от вътреболнична пневмония чрез аспирация.
Блокери на хистаминови Н2 рецептори (ранитидин, фамотидин) също се използват за профилактика. Тяхното действие блокира селективно Н2 рецепторите в париеталните клетки и намалява производството на водородни йони. При активни кръвоизливи непрекъснатата инфузия на антихистамини за период от 24 часа определя постоянна концентрация в стомашната лигавица и подпомага заздравяването. Основният неблагоприятен ефект от този клас лекарства е рискът от вътреболнична пневмония чрез потискане на стомашната киселина, водеща до колонизация с организми и аспирационна пневмония.
Инхибитори на протонната помпа те се предлагат в много форми (таблетки, микросфери, течност). При пациенти, които са интубирани назогастрично или чрез перкутанна ендоскопска гастростомия, приложението на микросфери или интравенозни препарати може да бъде полезно при пациенти, заподозрени в кървене от стресинг гастрит, особено при тези, които не са реагирали положително на други мерки.
Хирургична терапия
Стрес-медииран кръвоизлив обикновено се появява 7-10 дни след първоначалното нараняване, но може да се прояви дори по-бързо. Ендоскопията е най-важният метод за диагностика и лечение. Повърхностните остри ерозии са многобройни, започвайки от дъното и прогресирайки до пещерата. 9% от пациентите спират кървенето чрез консервативна медицинска терапия, която включва стомашна промивка и контрол на киселинната секреция за поддържане на стомашно рН над 5,0.
Ендоскопска хемостаза опитва се чрез електрокоагулация, лазер или инжекционна терапия. Може да се опита селективна ангиографска катетеризация на лявата стомашна артерия чрез селективна инфузия на вазопресин или гел емболизация или автоложни тромби за емболизиране на лявата стомашна артерия.
Инжекционна терапия включва използването на различни разтвори, инжектирани в и около кървящите лезии. Наличните решения са епинефрин, склерозиращи агенти и материали за съсирване на кръвта като фибрин. Епинефринът се разрежда и инжектира, това е вазоактивен агент, който действа чрез индуциране на вазоконстрикция и намаляване на кръвоснабдяването на зоната. Това позволява повишена функция на тромбоцитите и образуване на кръвни съсиреци за постигане на хемостаза. Инжектирането на обем изотоничен физиологичен разтвор и получаване на буферен ефект също води до хемостаза, макар и не толкова ефективна като епинефрин. Въпреки че инжектираният епинефрин се абсорбира в системното кръвообращение, изглежда не причинява неблагоприятни ефекти върху хемодинамичния статус. Използваните склерозиращи разтвори включват етанол, полидоклон и натриев тетрадецил сулфат.
Sclerozantii произвеждат хемостаза чрез индуциране на тромбоза, некроза на тъканите и възпаление на мястото на инжектиране. Когато се инжектират големи обеми, може да има риск от усложнения като перфорация.
коагулация използва директно налягане и топлинна терапия за постигане на хемостаза. Термичната терапия включва монополярна и биполярна електрокоагулация и прилагане на топлина. Кръвоносните съдове се изолират, компресират и тампонират преди терапия. Чрез използването на тези методи дълбочината на тъканната лезия е сведена до минимум.
Лазерна терапия използва YAG лазер за създаване на хемостаза чрез генериране на топлина и директно съсирване на съдовете. Той не е толкова ефективен, колкото електрокоагулацията, тъй като не използва компресия, за да създаде буферния ефект.
Хирургическата намеса става необходима, ако неоперативната терапия се провали и кървенето продължава. Целта на хирургичната терапия е да се контролира кървенето и да се намали повтарящото се кървене и смъртността.
Простото покритие на кървяща ерозия е ефективно за контролиране на кървенето. В случай на тежко, животозастрашаващо кървене, което не може да бъде овладяно чрез ендоскопия, може да е необходима резекция на стомаха със или без реконструкция ваготомия.
Резекция на стомаха
Видът на стомашната резекция зависи от местоположението на стомашните ерозии, независимо дали са проксимални или дистални. Вариантите са антиректомия и субтотална гастректомия, частично тотална или тотална. Оперативната смъртност достига 30-100%. Изборът на първоначалната операция трябва да се направи в съответствие с общото състояние на пациента, разширението и местоположението на стомашното засягане и приложимостта на бърз и ефективен метод за стомашна резекция.