Гастректомия Медицински процедури
гастректомия това е операцията, която премахва част от стомаха или целия сомак заедно с част от хранопровода и дванадесетопръстника. Гастректомия може да се извърши класически или лапароскопски. (1, 6)
История на гастректомия
първо частична гастректомия е извършена през 1879 г. от Jules Emile Pean, за хирургична резекция на рак на стомаха, но без успех. Първата успешна гастректомия е извършена от Теодор Билрот през 1881 г., състояща се от частична гастректомия, последвана от гастродуоденостомия, използваната в момента техника като Операция Billroth I. През 1885 г. Билрот извършва двуетапна операция, като първата е гастроеюностомия при пациент с рак на пилора, а втората е резекция на тумор, последвана от гастродуоденална анастомоза. - Операция Billroth II, който по-късно е модифициран от Райхел, Поля, Микулич и Финстерер.
През 1938 г. от Lahey са докладвани 8 случая на тотална гастректомия с 3 следоперативни смъртни случая и са представени неговите показания, обобщени в случаите на рак на стомаха, засягащ голяма част от стомаха без отдалечени метастази или с метастази, за разумен храносмилателен комфорт на пациента. През 1950 г. Lahey подхожда към по-агресивен подход към хирургичното лечение на рак на стомаха, разширявайки показанията за тотална гастректомия към пациенти с рак на стомаха, като се има предвид, че приблизително 20-30% от пациентите с рак на стомаха имат индикация за обща гастректомия и че този подход е агресивен увеличава оцеляването до 5 години. (2, 5, 10, 11)
Видове гастректомия
Има два основни типа гастректомия: частична и тотална.
Частична гастректомия представлява хирургично отстраняване на част от стомаха. В зависимост от размера и отдалечения регион, частичната гастректомия се разделя на антиректомия (хирургично отстраняване на стомашния антрал - 30% от стомаха), хемигастректомия (хирургично отстраняване на половината от стомаха) и субтотална гастректомия (хирургично отстраняване на 80% от стомаха).
Тотална гастректомия представлява хирургично отстраняване на целия стомах, заедно с крайната част на хранопровода и проксималната част на дванадесетопръстника.
Хирургична техника
Класическа частична гастректомия
Тотална гастректомия
Хирургичният подход е подобен на този при частична гастректомия, понякога може да се наложи удължаване на черепния разрез - торакоабдоминален разрез. Кардията и долната част на хранопровода са изложени чрез разделянето на левия триъгълен лигамент на черния дроб и прибирането на левия лоб на черния дроб, разреза на перитонеума и разделянето на блуждаещите нерви. Дуоденумът се мобилизира чрез разреза на перитонеума, който го покрива. След мобилизирането на стомаха, хранопровода се разделя и приемствеността се установява чрез екзоеюнална анастомоза. (1, 2, 4, 10, 11)
Показания за гастректомия
Показания за тотална гастректомия
Най-честата стомашна неоплазма е аденокарцином. Когато се намира в средната или проксималната третина на стомаха, обикновено се изисква пълна гастректомия, тъй като се разпространява лимфно до далака, панкреаса и дуоденалните лимфни възли, което изисква блокова резекция.
Инфилтративният рак на стомаха (пластичен линит) се състои в неопластичната инфилтрация на стомашните стени с тяхното втвърдяване. В този случай е показана и тотална лимфаденектомия с гастректомия.
Стомашните саркоми (най-често лейомиосарком и лимфосарком) са агресивни тумори, които изискват тотална гастректомия и лимфаденектомия.
Единствените доброкачествени стомашни тумори, които имат индикация за пълна гастректомия, са полипи в дифузна стомашна полипоза, тъй като те имат висок риск от карциноматозна дегенерация.
Синдромът на Zollinger-Ellison се причинява от тумор на панкреаса, който отделя гастрин, който стимулира производството на стомашна киселина, с появата на множество пептични язви. В случай на неуспех на други методи на лечение, този синдром може да бъде показан за пълна гастректомия.
Рядко се среща стомашна некроза, причината за която обикновено е поглъщането на разяждащи вещества, а когато е напреднала, има показания за гастректомия.
Стресните язви могат да бъдат показани за пълна гастректомия в случай на масивен кръвоизлив в горната част на храносмилателната система, вторичен за множество повърхностни язви. (1, 2, 3, 4, 6)
Показания за частична гастректомия
Когато неоплазмата се намира в дисталната третина на стомаха (пилор и стомашен антрум), тя се разпространява в горните стомашни лимфни възли, по малката стомашна кривина и в дуоденалните възли, така че може да се извърши субтотална гастректомия.
Ракът на езогастралния възел е показан за частична гастректомия, близка до езофагектомия.
Частичната гастректомия може също да бъде показана за палиативни цели.
Това е рядка индикация, честотата на повтарящите се язви намалява с подобряването на стратегиите за лечение.
Частичната гастректомия е показана при голяма дуоденална перфорация, над 1 cm, след неуспеха на първоначалното хирургично лечение.
GIST (стомашно-чревни стромални тумори)
В зависимост от местоположението им може да се посочи антиректомия, частична или субтотална гастректомия.
Стомашните стриктури, които се появяват след поглъщане на разяждащи вещества, са показани за частична гастректомия, когато причиняват препилорна обструкция. (4, 6, 11)
Пост-гастректомични прояви
Гастритът, причинен от дуоденогастрален алкален рефлукс, се счита за едно от най-честите усложнения след гастректомия, особено след частична гастректомия с реконструкция на Billroth II. Диагнозата се поставя чрез ендоскопия с биопсия.
Причините са непълна операция (недостатъчна резекция, непълна ваготомия, дълга йеюнална аферентна верига), хиперсекреция на солна киселина, улцерогенни медикаменти. Изисква лечение с инхибитори на протонната помпа 6-8 седмици, а в случай на рецидив след лечение хирургична резекция за резекция.
Дъмпинг синдромът се причинява от бързото изпразване на стомаха и проникването на храна на гладно с неговото разтягане, което предизвиква хемодинамични нарушения, особено церебрална хипотония, периферна вазодилатация, зачервяване на лицето, придружено от диария. Може да е рано, когато симптомите се появяват в първия час след хранене или късно, когато се появяват на 2-4 часа след аптека.
Това е късно усложнение (15-20 години) на частична гастректомия, като факторите са били жлъчен рефлукс, ахлорхидрия, инфекция с H. pylori. Диагнозата се поставя чрез ендоскопия и биопсия с анатомопатологично изследване. (7, 8, 9, 11)
Съвети за пациентите
- Не е разрешено да се доставя в деня на операцията и вечер преди това, а течностите спират 2 часа преди операцията.
- Възобновяването на диетата се извършва първоначално с препарати с ниска консистенция и в малък обем. Първо се допускат течности като чай, бистра супа, желе, сок без пулп, след което продължете с храни с нарастваща консистенция. Препоръчват се малки и чести хранения (6 хранения на ден).
- Проследяването на пациентите след гастректомия първоначално се извършва 2 седмици след изписването, 3 месеца, 6 месеца и след това 6-12 месеца до 4 години. (2, 6)