Фуроземид при остър белодробен оток - наистина мозъчният тръст на FOAM

Наистина ли пациентите с остър сърдечен белодробен оток са претоварени с обем?

През 2008 г. Zile et al разглеждат по-отблизо патофизиологията на прехода от хронична, компенсирана към остра, декомпенсирана сърдечна недостатъчност. По този начин те стигнаха до заключението, че повишеното диастолично налягане (в смисъл на повишено предварително натоварване) играе важна роля както при систоличната, така и при диастоличната сърдечна недостатъчност, но преди всичко, когато оценяват дневното регистрирано тегло на изследваните пациенти, те установяват, че по-голямата част от пациентите при представяне в остър белодробен оток не са имали значително по-голямо тегло от преди в компенсирания стадий на сърдечната им недостатъчност. Всъщност по-малко от половината от пациентите са имали минимален (изображение на символа Masken-CPAP/NIV - N. Krenzke

  • При хипертоничен белодробен оток: Намаляване на допълнителното натоварване, напр. като се използва съответно висока доза нитроглицерин или урапидил. Избягвайте комбинацията от Nitro + Urapidil, ако се използва изключително внимателно.
  • С потвърдена хиперволемия:
    Помислете за незабавна диализа (UF), вероятно вазопресинови антагонисти. Има противоречиви доказателства за безопасността на бримковите диуретици под неврохуморална защита с АСЕ инхибитори и ß-блокада
  • Може би скоро отново в тенденцията като преоткриване от 90-те години: АСЕ инхибитори за неврохуморално екраниране, напр. Каптоприл с.л. (Хамилтън, Хауд)
  • Кардиогенен шок (подтип "студена влажност" съгласно насоките на ESC 2016):
    Инотропи, напр. Добутамин (диференциран също левосимендан, милринон) вероятно плюс норадреналин. Когато няма добутамин (напр. Често предклиничен), адреналинът е законна алтернатива в остри ситуации.
  • И разбира се: търсене на причината и, ако е възможно, специфична терапия
    (напр. при ACS) Анамнеза, EKG, лаборатория, евентуално образно изследване, ...

    • фуроземид

    Заключение

    Да, „винаги сме го правили по този начин“ и някои хора ще са имали „добри преживявания“ с фуроземид. Доказателствата, които сега са широко достъпни, говорят против това: по-голямата част от пациентите не са прекалено напоени, а по-скоро неправилно разпределени. Няма добри, основани на доказателства причини за фуроземид, но има много добри, основани на доказателства причини срещу него. Време е да напуснем зоната си на комфорт и да дадем възможност на другите терапевтични възможности (без фуроземид и вероятно също без морфин - но това е друга история) да имаме „добри преживявания“ с тях. Ключът към острата терапия се крие повече в Намаляване на предварителното натоварване (Нитроглицерин, CPAP/NIV, диализа незабавно при терминална бъбречна недостатъчност с хиперволемия).

    Още статии по темата от международния #FOAM свят:

    • На немски: Предклиничен белодробен оток - Lasix или не Lasix? на Boa.coach
    • Anand Swaminathan, 2014, emdocs.net: Фуроземид при лечението на остър белодробен оток
    • Salim Rezaie, 2017, rebelem.com: Врата към фуроземид (D2F) в остра CHF ... Наистина?
    • Anand Swaminathan, 2015, coreem.net: Остър белодробен оток
    • Първият подкаст на emcrit.com на Скот Вайнгарт: Симпатичен трясък, остър белодробен оток (SCAPE)
    • Амал Мату: Перли и клопки в управлението на CHF, лекция
    • Райън Радецки, 2014 г., emlitofnote.com: Дохоспитален фуроземид - не, не, също не
    • Вълнуваща публикация на thechartreview.org за дозировката на нитроглицерин
    • Страхотно резюме за белодробен оток на crashingpatient.com
    • PharmERtoxguy.com за дозировката на нитроглицерин
    • За (диференциална) диагностика на белодробен оток с POCUS: pocusireland.org, 5minsono.com, ultrasoundpodcast.com и thesgem.com

    Бележка на автора: В по-ранна версия на тази статия споменах също ниски дози кетамин като често препоръчван начин за постигане на NIV толерантност при пациенти в англоговорящата вселена FOAM Тази препоръка се основава единствено на експертни мнения и трябва да се оценява с повишено внимание при сърдечен белодробен оток (симпатикова активация, в Германия все още се постулира KI при ACS, ...), затова реших да премахна препратката към кетамин в този момент.