Функционални нарушения на червата Принос и ограничения на доказателствената медицина - Преглед
обобщение
Въпреки значителната изследователска дейност по отношение на физиопатологията, класификацията и лечението на функционални чревни разстройства, те частично избягват анатомоклиничния подход. Тази статия прави преглед на последните данни в тези различни области, критично обсъжда техния принос към ежедневната практика и предлага някои практически препоръки.
Въведение
Много чести във всички възрасти и при двата пола, но с явен превес на жените, функционалните чревни разстройства (TFI) заемат важно място в консултациите на общопрактикуващи лекари и специалисти и представляват основен проблем в областта на общественото здраве. През последните петнадесет години изследванията се фокусираха върху уточняване на тяхната патофизиология, разработване на внимателна класификация и преценка на лекарственото лечение чрез контролирани проучвания. Нашите познания за TFI са обогатени от голям брой завладяващи наблюдения, които обаче не успяват да предоставят уницистична каузална теория. Следователно техният произход остава слабо известен и е свързан със сложен био-психо-социален модел, докато класификацията им остава изцяло базирана на симптомите.
От друга страна, много терапии са оценени и окончателната оценка на тези усилия трябва да бъде направена чрез мета-анализи. Те само потвърждават реалната ефикасност на ограничен брой класове лекарства, въпреки че плацебо ефектът винаги е много по-голям от този на лекарството. И накрая, клиницистът понякога изпитва впечатление за несъответствие между TFI, както са описани в медицинската литература, и реалността на пациентите, които се консултират толкова често поради тази причина. Тази статия критично преглежда последните данни относно ползите и ограниченията на доказателствената медицина в областта на TFI и предлага някои практически препоръки.
Ранни влияния
Фамилната агрегация на TFI е добре известна, но все още не е ясно дали се дължи на генетична или екологична причина. Най-известното ранно външно влияние се отнася до сексуалното насилие: действително разпространението му е значително увеличено сред населението, страдащо от ПТИ, и това наблюдение се потвърждава в няколко региона на света. 1 Моделите на животни също потвърждават, че ранната травма може да повлияе на чувствителността или храносмилателните двигателни умения на възрастни: това е особено случаят с новородени плъхове, претърпели стомашни аспирации; висцералната свръхчувствителност се доказва при същите тези лица, които са достигнали зряла възраст. 2
Нарушения на висцералната чувствителност
Лесно е да се докаже, че в сравнение с нормалната популация или с пациенти с други храносмилателни разстройства, пациентите с TFI проявяват висцерална свръхчувствителност, например при тест за ректално разтягане. 3,4 Аномалии могат да бъдат демонстрирани във всяка връзка от веригата, водеща от евентуално болезнен стимул до съзнателното му възприятие. Функционалното невроизображение дава възможност да се изследват определени области на мозъка, които са избирателно активирани при пациенти с IFD. 5 Тези наблюдения обаче остават феноменологични и не позволяват да се развие причинно-следствена теория.
Често оперирани пациенти
Силно проучване показа, че пациентите с TFI се подлагат на повече операции от други. 6 В това американско наблюдение честотата на холецистектомия, апендектомия и хистеректомия варира между двойно и тройно, наблюдавано при нормалната популация. Спиналната хирургия също е по-често срещана, но не стомашна или коронарна хирургия. Това фундаментално наблюдение очевидно поставя въпроса дали увеличеното използване на хирургическа намеса е причина или последица от IFD. С други думи, по-често ли пациентите, страдащи от TFI, проявяват симптоми, които човек се опитва да облекчи чрез интервенции като холецистектомия, или напротив, хирургията (особено коремната) предразполага към появата на de novo TFI ?
Пост-възпалително заболяване ?
Добре известен феномен е постинфекциозният TFI. 7 Всъщност честотата на TFI (синдром на раздразнените черва и още повече диспепсия) се увеличава значително през месеците след гастроентерит. 8 Следователно всичко протича така, сякаш трайно нарушение на чувствителността и/или двигателните умения продължава след бактериална атака върху храносмилателния тракт. От друга страна, докато при конвенционалното микроскопско изследване храносмилателната лигавица на пациенти с TFI е нормална, чрез по-задълбочени изследвания може да се докаже наличието на дискретно анормална степен на интраепителна лимфоцитоза, както и при 40% от пациентите необичайно голямо количество мастоцити и неутрофили в лигавицата. 9
Определения и класификация
Обширните знания, натрупани в етиологичните изследвания по отношение на TFI, обобщени по-горе, досега не успяха да предоставят уницистично каузално обяснение. Фактът за присвояване на един орган, а не на друг като "произход" на TFI (например функционална "колопатия" и т.н.) е по-скоро въпрос на консенсус между лекарите и пациентите относно предполагаем модел на заболяването (симптомът идва от болният орган), отколкото от физиопатологична реалност.
Понастоящем патофизиологията на TFI е обобщена в многокаузален био-психо-социален модел. 10 В тази концепция TFI се състои, от една страна, от симптоми, а от друга страна, от определена форма на заболяване-поведение, определено от психосоциални фактори (стрес, психологически фактори, адаптивност) и от физиологични фактори (висцерална моторичност и чувствителност, възпаление, възможно изменение на бактериалната флора). Всички тези последни фактори могат сами да бъдат под ранно влияние (генетични и екологични). 10
Следователно естеството на TFI остава загадка. Отражение на неуспеха на етиологичните изследвания може да се види във факта, че тяхната дефиниция все още е изцяло базирана на симптоми. Последната версия на „официалната“ класификация на TFI е разработена през 2006 г. („Критерий Рим III“). 10 Тази изключително подробна директория предоставя точни критерии за диференциране на повече от 40 храносмилателни TFI, подредени според предполагаемото им място (езофагеална, пептична, чревна, жлъчна, аноректална TFI), както и съответните възрастови групи (бебе, бебе, дете, юноша TFI.).
Като индикация подробната класификация на функционалните чревни разстройства е дадена в Таблица 1. Определящите критерии за синдром на раздразнените черва, който представлява само една от петте форми на TFI при възрастни, са дадени в Таблица 2 Ежедневно тези критерии са неудобни и се използват главно за осигуряване на хомогенно набиране в клинични проучвания. Практикуващият едва ли някога ще прибегне до него.
На практика ще си спомним по-прост начин, че TFI са непсихиатрични (положително дефинирани) заболявания, обобщени по същество в техните симптоми, оставащи диагнози на изключване и предполагащи нормалността на изследванията.
