Фрактури на легена

Фрактури на легена те се появяват в резултат на травми с голямо въздействие, със смъртност, която варира между 5 и 50%, в зависимост от свързаните наранявания и степента на тежест на фрактурата. Има хирургични спешни случаи поради повишения риск от висцерални и съдови увреждания с тежко кървене или други животозастрашаващи усложнения. (6, 7, 9)

Епидемиология

Фрактури на легена имат честота 1: 100 000 и представляват 3% от общите фрактури на скелета. Честотата се увеличава поради нарастващия брой пътни произшествия и екстремни спортове. Те могат да се появят във всички възрастови групи, но са по-чести при млади мъже. Честотата при възрастните хора е по-ниска и при тази категория тазовите фрактури се появяват най-често в резултат на травма при падане на фона на ниска костна плътност. (2, 4, 5, 6)

Понятия за анатомия:таза е костна структура, която съдържа тазовите вътрешности (принадлежащи към храносмилателната и урогениталната системи, заедно с големи съдове и нерви) и се състои от двете костни кости (образувани на свой ред от илеума, исхиума и пубиса, съединени от трирадиатен хрущял в ацетабулума разположен е превъзходно, задно-долната исхиума и anteroinferior pubis), сакрума и опашната кост, обединени отпред от срамната симфиза и отзад от сакроилиачните стави. Ацетабулумът се състои от предна колона (илиачната кост и хоризонталният клон на пубиса), задната колона (от големия седалищен изрез до възходящия клон на пубиса) и таванът на ацетабуларната ямка.

Стабилността на тазовия пръстен се осигурява от ставите и лигаментните структури (сакроилиачни, сакротуберозни и сакроспинозни връзки, илиолумбални и лумбосакрални връзки), мускули и фасция на тазовото дъно. (2, 3, 4, 10)

Причини и механизми на производство

Най-често причини има пътни инциденти, падания от височина и наранявания. При възрастни хора с ниска костна плътност могат да възникнат фрактури на таза вследствие на травма с ниско въздействие като падане от същото ниво.

Ниско енергийните наранявания като падания от същото ниво обикновено причиняват прости, стабилни фрактури, докато високоенергийните наранявания като пътни инциденти причиняват сложни, нестабилни фрактури.

Има четири основни производствени механизми: странична компресия (60-70% от случаите), антеро-задна компресия (15-20%), срязваща или вертикална компресия (5-15%) и комбиниран механизъм. Като се има предвид пръстеновидната структура на таза, фрактурата или дислокацията в един регион е придружена от фрактура или дислокация в противоположната област.

Травма през предна компресия произвеждат диастаза на срамната симфиза, фрактури на срамните клони и задни вторични фрактури или дислокация на ипсилатералната сакроилиачна става. Задна компресия произвежда фрактура на илиака или сакрума, с предни вторични фрактури. Странична компресия причинява дислокация на сакроилиачната става и фрактура на срамните клони, а когато се прилага сила върху областта на големия трохантер, ацетабуларни фрактури. Вертикална компресия произвежда фрактура на срамните клони и вертикални фрактури на илиума и сакрума. (2, 3, 5, 9)

Класификация

В зависимост от стабилността, тазовите фрактури се класифицират в (Класификация на плочките, 1988):

А1 - аувулсионни фрактури на костни фрагменти, които не участват в стабилността на тазовия пръстен (на седалищния бугор и на илиачните крила)
А2 - фрактури с минимална дислокация на тазовия пръстен (едно- или двустранни фрактури на срамните или седалищните клонове без изместване на фрагменти)
A3 - напречни фрактури на сакрума или опашната кост, без разместване на тазовия пръстен

Тип Б - ротационно нестабилни и вертикално стабилни фрактури

В1 - фрактура с отворена книга (диастаза на срамната симфиза и сакроилиачната става)
B2 - ипсилатерална компресия
B3 - контралатерална компресия („в дръжката на кофата“)

Тип С - ротационни и вертикални нестабилни фрактури

С1 - едностранни фрактури
С2 - двустранни фрактури
3 - Фрактури от тип С1 или С2, свързани с фрактури на ацетабулума

Ацетабуларните фрактури се класифицират, както следва (AO класификация):

А1 - фрактура на задния ръб
А2 - фрактура на задната част на гръбначния стълб
A3 - фрактура на предния ръб и гръбначния стълб

Тип Б - напречни фрактури

В1 - напречна фрактура със засягане на задния ръб
B2 - Т фрактура
B3 - напречна фрактура на задната част на гръбначния стълб, свързана с фрактура на предната част на гръбначния стълб

Тип С - фрактури на двете колони

С1 - фрактура на предната част на гръбначния стълб до илиачния гребен
С2 - фрактура на предната част на гръбначния стълб и илиачното крило
3 - фрактура на задната част на гръбначния стълб към сакроилиачната става (2, 3, 7)

Диагностична

Фрактури на легена те не винаги са придружени от очевидни клинични признаци, затова трябва да се подозират и търсят при политравматизирани пациенти, такива с хиповолемичен шок и такива с фрактури на долните крайници. Тестът за компресия на таза е полезен в такива ситуации и се състои от поява на болка в случай на фрактура на таза, едновременно компресиране на илиачните гребени, чрез маневриране на Larrey (премахване на илиачните гребени) или Verneuil (подход на илиачните гребени).

Клинични признаци които могат да възникнат са:

болка
необичайна мобилност
функционална импотентност
костни пуканки
тазова деформация
скъсяване на долния крайник и външна ротация при фрактури чрез вертикална компресия
вътрешна ротация на долния крайник в случай на фрактури на странична компресия
оток на скротума при мъже с фрактури чрез антеро-задна компресия
перинеален хематом, натъртване, знак на Грей-Търнър в случай на кървене
ректорак, хематурия, метрорагия в случай на увреждане на тазовите органи
неврологичен дефицит поради увреждане на седалищния, бедрената кост или обтураторния нерв
кожни рани при открити фрактури (2, 4, 5, 7)

параклинично

Рентгенографията на таза при предно-задната честота и профил е от първо намерение и предоставя информация за сакроилиачните стави, срамните клони, срамната симфиза, илиачните крила и L5 прешлен. Басейнова рентгенография при други случаи е показана в случай на съмнение за ацетабуларна фрактура (наклонени инциденти), дислокация на сакроилиачната става (входна рентгенография), вертикална дислокация на полукълба (изходна рентгенография).

Компютърната томография е показана за идентифициране на задни лезии, които са по-трудни за изследване на рентгенологични изображения, за количествено определяне на лезиите, класификация на тазовата фрактура и оценка на ставни лезии.

Ядрено-магнитен резонанс е показан за оценка на задните връзки и за оценка на наранявания на тазовите органи.

Ултрасонографията е показана при хемодинамично нестабилни пациенти за диагностика на интраперитонеален кръвоизлив. (1, 2, 4, 9, 11)

Асоциирани лезии

Илиачните венозни и артериални стволове и ректум са разположени на предното лице на сакрума и сакроилиачните стави, така че тяхната дислокация или фрактура на сакрума е свързана с повишен риск от тежки кръвоизливи и ректално увреждане (перфорация през костни фрагменти).

Диастазата на срамната симфиза и фрактурите на срамните клони са свързани с лезии на пикочния мехур и уретрата, вагината или матката при жени, разположени зад тях.

Ацетабуларните фрактури могат да бъдат придружени от изкълчване на главата на бедрената кост. (2, 5, 7)

Лечение

Фрактури на легена представляват хирургични спешни състояния поради повишения риск от висцерални наранявания и кръвоизливи, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани първоначално. По този начин тазовата фрактура ще бъде лекувана след стабилизиране на дихателните и кръвоносните функции, лечение на кръвоизлив и лечение на висцерални лезии.

Ортопедично лечение

Фрактури без изместване или с минимално изместване (тип А) показват почивка в леглото за 3-4 седмици, последвана от постепенно мобилизиране до 6-8 седмици.

Фрактурите с диастаза на срамната симфиза (тип В) под 2,5 cm се лекуват ортопедично (почивка в леглото, както в случая с тип А или с използване на хамак, който сближава двете срамни тела), а онези над 2,5 см се лекуват ортопедично или хирургично, когато са придружени от лезии на задния сакроилиачен комплекс, които причиняват тазова нестабилност. Диастазата на срамната симфиза над 2,5 см без разкъсване на задните връзки се намалява ортопедично и се фиксира с външен фиксатор 6-12 седмици, а тази с разкъсване на връзката и висока нестабилност, или след неуспех на първия метод се намалява хирургично и се фиксира с плака винтове.

Фрактурите с вертикална нестабилност (тип С) изискват фиксиране с външен фиксатор и непрекъснато надлъжно удължаване 10 седмици, метод, използван при пациенти с висок оперативен риск, а хирургичното лечение се състои от предна фиксация с надпубисна плоча или над- и предпубисна двойна плоча и задна фиксация с решетки или винтове.

Хирургично лечение

През последните години се наблюдава тенденция към все по-широко използване на хирургично лечение поради подобрени протоколи за управление на пациенти с политравма и подобрени образни, анестетични и хирургични техники, към които се добавят предимствата на хирургичното лечение (ранна мобилизация на пациентите и предотвратяване на усложнения, причинени от продължително обездвижване, рани от пролежки, венозна тромбоза, предотвратяване на тазови деформации поради дефектно зарастване, намаляване на броя дни на хоспитализация).
Показания за хирургично лечение са абсолютно (отворени фрактури, затворени фрактури, свързани с висцерални лезии, фрактури с отворена книга или вертикално нестабилни фрактури, свързани с хемодинамична нестабилност) и роднина (изместване на срамната симфиза над 2,5 cm, неравенство на долните крайници над 1,5 cm, вътрешно или външно въртене на долния крайник). (2, 4, 9)