Фрактури на долния крайник на радиуса Болници и медицински центрове Arcadia
Производственият механизъм е непряко:
- при падания с юмрук при хиперекстензия;
- при падания с юмрук в хиперфлексия (рядко).
Патологична анатомия и класификация
Поради индиректния механизъм на образуване на фрактури, съществува възможност за костна фрактура в множество варианти (фрактури с компресионно-разширение, честота 93,5%).
Екстраартикуларна фрактура на Pouteau-Colles:
- това е най-известният вид фрактура;
- седалката на траекторията е приблизително 25 mm над повърхността на фугата;
- фрактурата рядко остава без изместване (стабилна);
- през повечето време епифизата се движи задно-външно и се издига нагоре;
- предната кора дава линейно и на нивото на задната кора ще открием съществуването на множество фрагменти и уреждането на гъбестата кост.
Кастингът е този, който обърна внимание на това как една извънставна фрактура се превръща в такава ставни: когато повечето сили се фокусират върху полумесеца, той удря епифизата и отделя задно-вътрешен фрагмент; в този момент екстраартикуларната фрактура има 2 пътя, по които тя комуникира в радиокарпалната става и се превръща в екстра и интраартикуларна фрактура.
Има няколко вида фрактури, които е важно да се знаят и диференцират, за да се приложи правилно лечение. Има няколко класификации, сред които споменаваме класификацията на Rockwood и Green, AO, класификацията на Frykman, Castaing и др.
Диагностика при фрактури на долния крайник на лъча
Изображение на фрактура на компресионно-разширение това е особено илюстративно. Пациентът съобщава за непряка травма - падане на дланта, с пръсти в посока на движение. Субективно болката и функционалната импотентност се изразяват в юмрука.
При оглед на юмрука в профил (Знак Нелатон-Велпе), деформацията на района зад разклона е забележима. При оглед на предния юмрук, се забелязва деформацията в щика - оста на ръката, центрирана върху третата метакарпална част, не се открива в продължението на оста на предмишницата, страничното изместване на епифизата нарушава тази приемственост и пренася ръката навън. На вътрешния ръб на юмрука лакътната глава се издува под кожата (знак Tillaux).
Палпацията, има силна периферна болка в епифизата (2 см над ставната линия) и изкачването на радиалния стилоид чрез хоризонтализиране на бистилоидната линия (знак на Ложие).
Костни пукнатини и необичайна подвижност могат да бъдат внимателно открити. Ако изследването се проведе след определен период от време след инцидента, много от споменатите признаци са по-трудни за наблюдение, но клиничната картина се допълва от появата на екхимоза.
При изместени фрактури на компресионно-флексия, деформацията на юмрука ще бъде обърната, в „виличния корем“. Другите признаци са подобни на тези при фрактури с удължаване на компресията.
За да се открият лигаментните лезии в юмрука, лакътната стилоидна фрактура, карпусът и вътрешната част на юмрука ще бъдат внимателно изследвани. Честотата на нараняванията на връзките е около 30%.
И накрая, ще се наблюдава наличие или отсъствие на усложнения (съдови, нервни или кожни).
Рентгенографско изследване много е важно за диагностичната сигурност, класификацията на фрактурата в класификация и оценката на стабилността на фрактурата.
При най-новите фрактури стандартният рентгенологичен преглед е ключът към диагнозата. изпит CT или ЯМР предоставя допълнителни данни за проектирането на вътреставни траектории, лезии на меките тъкани или съществуването на интерпозиции в огнището.
За пълна оценка понякога може да се наложи прибягване артроскопия на юмрука.
Положителна диагноза:
- леко при изместени фрактури;
- само презумпция при не изместени фрактури.
Диференциална диагноза:
- контузия на региона или изкълчен юмрук;
- съществуването на „гърба на вилицата“ може да ни отведе до мисълта за транскафотетролунарна дислокация на карпуса - там, където има същия знак, но той се намира отдолу;
- страданието на региона може да съществува и при синдрома на Essex Lopresti - който включва фрактура на радиалната глава с изместване + разкъсване на междукостната мембрана + дистална радио-лакътна дислокация.
Незабавни и късни усложнения
В случай на тази група лезии може да има непосредствени или късни усложнения.
Незабавни усложнения:
- отворена фрактура;
- неприводимост;
- травми на медианния/лакътния нерв;
- остър синдром на карпалния тунел;
- асоциация с карпални нестабилности.
На второ място, намалената фрактура може да се движи (вторична нестабилност) или след потискане на гипса може да развие признаци на болезнена болка остеопороза.
Късни усложнения:
- порочен калус;
- псевдартроза (рядко);
- радио-лакътна/радио-карпална артроза;
- скованост на ставите (повече или по-малко важно ограничение на ставните движения);
- късни последствия от сухожилията и нервите, чрез компресиране на средния нерв в карпалния тунел или лакътния нерв в Guyon Lodge;
- Судонов алгоневродистрофичен синдром.
Лечение при фрактури на долния крайник на лъча
Лечението ще бъде диференциал в зависимост от вида на фрактурата.
Поради радиологичните изследвания можем да класифицираме всяка фрактура в един от 4-те вида универсална класификация и да изберем най-подходящия метод на лечение, като вземем предвид известните понятия: екстра и вътреставни фрактури, стабилни или нестабилни, редуцируеми или неприводими.
Качеството на костния материал също е важно при терапевтичното решение.
Ако фрактури тип I - извънставни, не изместени:
- обездвижване на юмрука с гипсова отливка/гипсова шина/ортеза под лакътя за 4 седмици;
- незабавна мобилизация на пръстите;
- превъзпитанието на юмрука след потискане на обездвижването обикновено води до много добри функционални резултати.
Ако фрактури тип II - извънставни, изместени:
- лечението задължително ще започне с намаляване на фрактурата и ще продължи с избора на най-подходящия метод за поддържане на редукцията;
- резултатът от маневрата за намаляване ще бъде рентгенографски контролиран;
- като правило намаляването е лесно и анатомично;
- елементът, който ни интересува, е наличието или отсъствието на очевидния вакуум след редукция върху профилната плоча и което показва реалното задно смилане - в този момент разполагаме с всички елементи, за да посочим дали фрактурата е стабилна или нестабилна и да изберем най-подходящия начин за поддържане на редукцията.
Ако фрактура тип II, стабилна:
- обездвижване на юмрука при леко огъване и наклона на лакътната кост с гипсова отливка над лакътя за 21 дни, след това гипсова отливка под лакътя с юмрук във физиологично положение за още 21 дни;
- Рентгеновите изследвания от гипса на 5 и 12 ден могат да открият вторична нестабилност.
В случай на фрактура от тип II, нестабилна:
- за поддържане на редукцията се използва перкутанно четкане/запушена плака, свързана с обездвижване с помощта на гипсова шина/ортеза под лакътя 3-4 седмици;
- техниката на перкутанно четкане, често използвана, е тази, описана от Капанджи - брошките се разделят под кожата и ще бъдат извлечени след 6 седмици.
Ако вътреставни фрактури, не изместени:
- съществуването на вътреставната траектория предполага потенциална нестабилност;
- лечението се състои в перкутанно четкане/запушена плака и обездвижване в гипсовата шина/ортеза под лакътя 3-4 седмици.
Ако вътреставни фрактури, изместени:
- се считат за потенциално нестабилни, когато са намалени (IV A), нестабилни, когато вадумът след редукцията е значителен (IV B), неприводими и нестабилни (IV C);
- лечението се състои в намаляване на фрактури тип IV и стабилизиране на фрактурата с блокирана плоча (IV A), външен фиксатор (IV B и IV C - 6-8 седмици) или блокирана плоча (IV B и IV C)
- при фрактури IV C се сблъскваме с неприводимост; намаляване в този случай е възможно само чрез директен подход
Ако фрактури при компресия и флексия (Goyrand Smith):
- хирургичната индикация излиза на преден план;
- за остеосинтеза се използват блокирани плаки.
По отношение на непосредствените усложнения е необходимо да се спомене за отворената фрактура: след обработка на раната и намаляване на изместените фрактури за стабилизиране на редукцията е идеално да се използва външен фиксатор.
В заключение, при лечението на фрактури на долната епифиза на лъча, трябва да се наблюдават няколко принципи:
- всеки тип фрактура има своя собствена личност и трябва да се третира по различен начин;
- намалението корелира с функционалния резултат;
- методите за поддържане на редукцията варират в зависимост от стабилността.