Forum Médical Suisse - Хиперкалциемия за веднъж доброкачествена

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
Дата на публикуване: 03.10.2018
Форум Med Suisses. 2018; 18 (40): 817-820

suisse

Надин Хаймгартнер a, b, dipl. Доктор, д-р мед. Ариана Гасперт в, проф. Д-р мед. Urs Eriksson a, Dr. мед. Матиас Зобрист а, род

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

медицинска клиника, Катедра по медицина, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; b Катедра по нефрология и диализа, Катедра по медицина, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; c Институт по патология и молекулярна патология, Университетска болница, Цюрих

заден план

Хиперкалциемията често се разпознава със закъснение. Това е особено случаят, ако от анамнезата не може да бъде получена съответна вероятност за предварително тестване - например туморно заболяване. Симптомите, свързани с хиперкалциемия, обикновено не са много специфични. Следващият казус впечатляващо показва как изясняването на хиперкалциемията отваря прозорец към неочаквана диагноза.

Доклад за случая

анамнес

72-годишен пациент, представен при спешни случаи поради слабост, повтарящи се падания, запек и гадене. През последните няколко месеца оплакванията се увеличаваха постоянно. Известни са също анамнеза за шизоафективно разстройство, артериална хипертония и остеопороза. Пациентът е бил на терапия с бисфосфонати (алендронат) и заместване на калция. Включени са и други подходящи лекарства: оланзапин, есциталопрам, трамадол, пантопразол, еналаприл и кветиапин. Няма алергии, свързани със случая. През последните няколко седмици медицинската история на пациента се забави когнитивно, стана все по-депресирана и все по-неподвижна и вече не беше в състояние да се грижи за себе си.

статус

Представихме ни забавен, най-вероятно хипоактивно-делириен, фин хиперобем (белодробни бибазални тракащи шумове, сърдечен ² ⁄ 6-систолен над Erb без облъчване, крака без отоци, хипертонични стойности на кръвното налягане [197/114, пулс 78/мин, насищане 91 % в околния въздух]) Пациент без фокални неврологични аномалии - особено без хипорефлексия. В противен случай имаше лека почукваща болка и в двете бъбречни кутии. Станциите на лимфните възли бяха нормални и нямаше органомегали при палпация. ИТМ е бил 31 kg/m 2 .

Лабораторни находки

В лабораторни условия тежка хиперкалциемия от 4.49 mmol/l (коригирана с албумин, норма 2.2-2.6 mmol/l), ясно нарушена бъбречна функция със стойност на креатинина 283 µmol/l (норма 44–80 µmol/l, предишна стойност от май 2013 г. 86 µmol/l), както и леко възпалително съзвездие (левкоцити 12 G/l, CRP 28,5 mg/l). Анализът на урината също показва лека тубуларна протеинурия (254 mg/d, норма 75 nmol/l). При серумна електрофореза може да се докаже увеличаване на α1-глобулините с увеличени свободни каппа леки вериги в серума (75,5 mg/l, норма 3,3–19,4 mg/l), само леко повишено капа/ламбда Коефициенти (3.56, норма 0.26-1.65) и отрицателна имунна фиксация. Електрокардиограмата показа мономорфен екстрасистол. Компютърната томография на гръдния кош и корема не показва маси или патологични лимфни възли. Биопсията на костния мозък, включително цитонамазката, не разкрива никакви доказателства за миелом или лимфом. Поради прогресивно влошаване на бъбречната функция въпреки обилното приложение на обема, показанието за интермитентна хемодиализа е направено на четвъртия ден от хоспитализацията.

Бъбречна биопсия даде новаторска находка: хистопатологично имаше признаци на остро тубулно увреждане и нефрокалциноза. В допълнение, имаше и множество тубуло-интерстициални, епителоидни гигантски клетъчни грануломи без некроза (Фиг. 1).

цял екран Фигура 1: A) Перитубуларен, епителоидно-гигантски клетъчен гранулом (стрелки) с многоядрени гигантски клетки без некроза (PAS оцветяване, първоначално увеличение × 200). Б.) Тубуло-интерстициална калцификация (HE оцветяване, първоначално увеличение × 250).

диагноза

Като взехме предвид проведените изследвания, клиниката с хиперкалциемия, която беше трудно контролируема и прогресираща бъбречна недостатъчност, както и впечатляващата бъбречна биопсия с грануломатозен тубуло-интерстициален нефрит, поставихме диагнозата изолирана бъбречна саркоидоза.

Терапия/курс

Терапията с глюкокортикоиди (50 mg/ден перорално) е започнала съответно. След три седмици и половина интермитентна хемодиализа на практика имаше пълно възстановяване на острото бъбречно увреждане (серумен креатинин 91 µmol/l, норма 44–80 µmol/l) и нормализиране на серумния калций (фиг. 2).

цял екран Фигура 2: Лабораторен курс на серумен калций при терапия.

дискусия

Увеличението на коригиран с албумин калций (над 2,6 mmol/L) или йонизиран калций (над 1,27 mmol/L артериален) се счита за хиперкалциемия. Клинично хиперкалциемията се изразява с неспецифични симптоми. Фокусът е върху слабост, загуба на тегло, гадене, запек и повръщане. При някои пациенти могат да се появят панкреатит и стомашни язви. Типични са също артериалната хипертония и при тежка хиперкалциемия, измененията на ЕКГ и аритмиите. Хиперкалциемията води до полиурия, дефицит на обем и полидипсия. Бъбреците обикновено могат да развият нефролитиаза, нефрокалциноза и бъбречна недостатъчност, особено при дългосрочно повишен серумен калций. [1]

Неспецифичната клиника, съчетана с голям брой диференциални диагнози, изисква системно, предимно лабораторно-химично изследване.

Над 25 различни клинични картини могат да бъдат свързани с хиперкалциемия, като 80–90% от случаите се дължат на туморни заболявания и първичен хиперпаратиреоидизъм.

Съответно, първоначално следва диагнозата на паращитовидния хормон, за да се изключи първичен хиперпаратиреоидизъм. Ако това се появи в дълбочината на нормалното до намаления обхват на измерване, следва да се разгледа паранеопластична причина. Свързаната с метастази остеолиза или секрецията на "PTH-свързан пептид" (PTHrP) от тумора са най-честите причини за паранеопластична хиперкалцемия. Трябва да се извърши подходящ скрининг на тумор за възраст и риск. Препоръчва се също извършване на електрофореза на серумен протеин, имунофиксация в серум и урина и определяне на свободните леки вериги за скрининг за множествен миелом [1]. Ако няма остеолиза, трябва да се определи PTHrP, който може да се образува от определени тумори. При солидните тумори плоскоклетъчните карциноми, както и бъбречно-клетъчните, уротелиалните, карциномите на гърдата и яйчниците водят предимно до производството на PTHrp [2]. Хематологичните новообразувания като неходжкинов лимфом също могат да бъдат причина. [3]

В областта на по-редките диференциални диагнози може да има излишък на физиологично активна форма на витамин D, 1,25-дихидроксивитамин D, наред с други неща. Това води до хиперкалциемия чрез повишена ентерална абсорбция, бъбречна реабсорбция и освобождаване от костта [4]. Този излишък може да присъства чрез увеличен прием на неактивен предшественик (25-хидроксивитамин D) в контекста на интоксикация с витамин D и чрез директно определяне същото може лесно да бъде диагностицирано в серума. Алтернативно, грануломатозните заболявания като саркоид или туберкулоза могат да дестабилизират баланса между неактивната и активната форма на витамин D. Според съвременните познания повишеното образуване на 1α-хидроксилаза в грануломи и макрофаги води до повишено извънбъбречно хидроксилиране и последващо увеличение на 1,25-дихидроксивитамин. D плазмено ниво. Физиологично, поради свързаната с калция отрицателна обратна връзка, се открива дълбоко нормален PTH (фиг. 3) [5, 6].

цял екран Фигура 3: Изяснителен алгоритъм за хиперкалциемия.

В допълнение към причинно-следственото лечение на основното заболяване, фокусът е преди всичко върху адекватна обемна терапия, тъй като повечето пациенти първоначално са хиповолемични. Това поради следната причина: Острата хиперкалциемия води до хиперкалциурия, която активира калциевия сензорен рецептор (CsR), разположен в нефрона. Това от своя страна води до антидуретичен хормон (ADH, вазопресин), който се антагонизира в дисталната събирателна тръба и следователно до частичен диабет insipidus renalis. Последиците са полиурия и свиване на обема [1, 7]. Основната цел е да се постигне еуволемия. След това могат да се използват вторични диуретици, които едновременно предотвратяват хиперволемия при пациенти със сърдечен или бъбречен стрес и имат калцикуретичен ефект.

В допълнение е посочено използването на бисфосфонати, които водят до инхибиране на активността на остеокластите. Ефектът върху серумния калций се забавя. Ако бъбречната функция е нарушена, се препоръчва приложение на ибандронова киселина р.о. или денозумаб s.c., тъй като тези вещества са най-малко нефротоксични [8, 9]. При тежка хиперкалциемия и симптоматични пациенти, калцитонин s.c. като се има предвид, че това работи най-бързо и се понася добре. Хемодиализата се предлага в краен случай за елиминиране на калция [10].

Разпространението и честотата на засягане на бъбреците при саркоиди все още не са окончателно изяснени. Налични са данни, според които бъбречната проява се проявява в около 10-48% от случаите [11-13]. Основната неточност най-вероятно се дължи на липсата на диференциация между различните подгрупи на бъбречното засягане. По принцип могат да възникнат следните патологии: Промени в метаболизма на калция с нефролитиаза и нефрокалциноза и, класически, остър интерстициален нефрит с или без образуване на гранулом [6]. Гломерулни стопанства, особено под формата на мембранозен гломерулонефрит и съответна обструктивна уропатия се наблюдават много рядко [14–17].

Този случай е забележителен и от прогностична гледна точка: досега курсовете, изискващи бъбречна заместителна процедура, са описани изключително рядко поради обикновено само леко нарушената бъбречна функция [18]. Трябва да се отбележи обаче, че нашият пациент е имал и тежка хиперкалциемия и тубулна некроза, които в допълнение към саркоида, със сигурност и двете са допринесли за развитието на бъбречна недостатъчност, изискваща диализа.

Нашето проучване показа много положителен ход с бързо и практически пълно нормализиране на бъбречната функция. Това развитие със сигурност се дължи на терапията с глюкокортикоиди, от една страна, и възстановяването на остра тубулна некроза, от друга.

Най-важното за практиката

• Хиперкалциемията се проявява с неспецифични симптоми.

• При пациенти с известни туморни заболявания или множествена миелома трябва да се търси активно, ако влошаването на състоянието им е неясно.

• Най-често хиперкалциемията може да бъде проследена до първичен хиперпаратиреоидизъм или неоплазия. Тези две причини първо трябва да бъдат изключени.

• Особено в случай на бързо настъпване на хиперкалциемия и допълнителна остра бъбречна недостатъчност обаче, бъбречното участие при системни заболявания също трябва да се има предвид.

Благодаря

Тази статия е написана от нашия съавтор, приятел и наставник Dr. мед. Посветен на Матиас Зобрист, който беше неочаквано и трагично изтръгнат от живота в началото на февруари тази година. Ще почитаме паметта му.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Кредити

Image d'en-tête: Институт по патология и молекулярна патология, Университетска болница Цюрих

Адресация на кореспонденция

Надин Хаймгартнер,
dipl. лекар
Катедра по медицина
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
nadine.heimgartner [at] gzo.ch

литература

1 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, MD Alscher, Kunzendorf U. Болести с хипер- и хипокалциемия. В: Нефрология. 2015: 359-67.

2 Wimalawansa SI. Значение на плазмения PTH-rp при пациенти с хиперкалциемия на злокачествеността, лекувани с бисфосфонат. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78 (5): 1268-70.

3 Nakamura Y, Bando H, Shintani Y, Yokogoshi Y, Saito S. Концентрации на протеини, свързани със серумен паратиреоиден хормон, при пациенти с хематологични злокачествени заболявания или солидни тумори. Акта Ендокринол. 1992; 127: 324-30.

4 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, MD Alscher, Kunzendorf U. Калциева хомеостаза. В: Нефрология. 2015: 352-5.

5 Inui N, Murayama A, Sasaki S, et al. Корелация между експресията на гена на 25-хидроксивитамин D3 1α-хидроксилаза в алвеоларни макрофаги и активността на саркоидозата. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. doi: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.

6 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, MD Alscher, Kunzendorf U. Участие на бъбреците в саркоид. В: Нефрология. Тийм. 2015: 201-3.

7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A, et al. Аквапорин 2 и апикален калциево-чувствителен рецептор: нови играчи при полиурични разстройства, свързани с хиперкалциурия. Семин Нефрол. 2008; 28 (3): 297-305. doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.007.

8 Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R. Ибандронат за лечение на хиперкалциемия или нефрокалциноза при пациенти с множествен миелом и остра бъбречна недостатъчност: Доклади от случая. Акта хематол. 2006; 116 (3): 165-72. doi: 10.1159/000094676.

9 FC Machado CE. Безопасност на памидронат при пациенти с бъбречна недостатъчност и хиперкалциемия. Clin Nephrol. 1996; 45 (3): 175-9.

10 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, MD Alscher, Kunzendorf U. Лечение на хиперкалциемия и хипокалциемия. В: Нефрология. 2015: 374-7.

11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Бъбречно засягане при саркоидоза. Postgrad Med J. 1970; 46 (538): 526-9. doi: 10.1136/pgmj.46.538.526.

12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Саркоидоза с бъбречно засягане. Postgrad Med J. 1978; 54 (634): 528-32. doi: 10.1136/pgmj.54.634.528.

13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Честота на бъбречни заболявания при хронична саркоидоза. Саркоидоза, Vasc Diffus белия дроб Dis Off J WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.

14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Гломерулонефрит при пациент със саркоидоза. Доклад за случай и преглед на литературата. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.

15 Jones B, Fowler J. Мембранна нефропатия, свързана със саркоидоза. Нефрон. 2008; 52 (1): 101-2. doi: 10.1159/000185597.

16 ван Уум SH, депутат от Cooreman, Assmann KJ, Wetzels JF. 58-годишен мъж със саркоидоза, усложнена от фокален полумесечен гломерулонефрит. Нефрол Dial трансплантация. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.

17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Ретроперитонеално участие при саркоидоза. Саркоидоза. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.

18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J, et al. Бъбречна саркоидоза. Медицина (Балтимор). 2009; 88 (2): 98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Саркоидоза: Перспективата на нефролога. В J Kidney Dis. 2006; 48 (5): 856-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.

20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J, et al. Бъбречни грануломатози. Медицина (Балтимор). 2007; 86 (3): 170-80. doi: 10.1097/MD.0b013e3180699f55.

21 Bijol V, Mendez GP, Nose V, Rennke HG. Грануломатозен интерстициален нефрит: Клиникопатологично проучване на 46 случая от една институция. Int J Surg Pathol. 2006; 14 (1): 57-63. doi: 10.1177/106689690601400110.

22 Singer DR, Evans DJ. Бъбречно увреждане при саркоидоза: грануломатозен нефрит като изолирана причина (два случая и преглед на литературата). Clin Nephrol. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.

23 ван Уум SH, депутат от Cooreman, Assmann KJ, Wetzels JF. 58-годишен мъж със саркоидоза, усложнена от фокален полумесечен гломерулонефрит. Нефрол Dial трансплантация. 1997; 12 (12): 2703-7. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

24 Робсън MG. Седем случая на грануломатозен интерстициален нефрит при липса на извънбъбречен саркоид. Трансплантация на Nefrol Dial. 2003; 18 (2): 280-4. doi: 10.1093/ndt/18.2.280.

25 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. Лечение на бъбречна саркоидоза: Има ли насока? Преглед на различните възможности за лечение. Нефрол Dial трансплантация. 2014; 29 (10): 1841-7. doi: 10.1093/ndt/gft442.


Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/