ФИЗИОПАТОЛОГИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ СЪОБРАЖЕНИЯ ЗА БОЛЕСТТА НА ALZHEIMER; Списание Гален

Росу Александра Мануела 1, Йонеску Адриан 2, Стефанеску Емил 3

1 - фармацевт в Arta Farm SRL

2 - фармацевт в Medico Farmaceutic Denyro SRL

3 - ръководител на работи dr.farm.sp в рамките на UMF „Карол Давила” - Фармацевтичен факултет

Сенилната деменция, известна също като болестта на Алцхаймер, е прогресивно, нелечимо неврологично разстройство, характеризиращо се с необратимо разрушаване на холинергичните неврони, особено в кората и хипоталамуса, свързано с постепенна загуба на паметта (краткосрочна и след това дългосрочна). и когнитивни умения, като способността да говорят, да разсъждават и да разбират какво се случва около тях. Болестта често започва в резултат на невропсихиатрична травма с кратка загуба на памет, последвана от неспособност за решаване на работни задачи, планиране и изпълнение на семейни задачи и вземане на логични решения. Болестта може да повлияе и на настроението и личността на индивида. Съществуващите лечения не спират развитието на болестта, а само забавяне [3].

Сенилната деменция, известна още като болестта на Алцхаймер, е прогресивно, нелечимо неврологично разстройство, характеризиращо се с постепенно разрушаване на холинергичните неврони в кората и хипоталамуса. Това е свързано със загуба на памет (първо краткосрочна памет, след това дългосрочна памет). С напредването на болестта когнитивните способности като способността да се говори, да се разсъждава, да се разбере какво се случва наоколо намаляват. Синдромът често започва като последица от невропсихична травма. Отначало пациентът изпитва краткотрайни загуби на памет, последвани от намален капацитет за изпълнение на работни задачи, планиране и изпълнение на семейни задължения и вземане на логични решения. Болестта може също да промени състоянието на ума и личността. Текущите лечения не спират или лекуват болестта; те само забавят развитието му.

До осемнадесети век понятието деменция се използва за описване на повечето психични разстройства, включително тези, специфични за старостта, поради етимологията на думата, която идва от латинския език (деменция) и може да се преведе като „безсмислен“ [5]. Тъй като развитието на медицинските науки достига все по-високи и по-високи нива, значението на термина деменция постепенно се намалява до това, което представлява днес. Възприятието на хората за деменция се различава в зависимост от възрастта. Младите възрастни са склонни да му придават по-общо значение, докато възрастните хора са склонни да анализират повече и да стесняват обхвата на термина [1].

Сенилната деменция е увреждащо заболяване, което с течение на времето води пациента в напреднало състояние на зависимост от другите. За да могат те да управляват ситуацията възможно най-добре, е необходимо по-подробно познаване на еволюцията и проявата на заболяването, съответно на съществуващите терапевтични възможности, за да се намалят максимално страданието и дискомфорта на пациента.

Заболяването засяга повече от 25 милиона души по света и се очаква броят им да се удвои през следващите 20 години с напредване на възрастта на световното население. Честотата на заболяването в Европа е 4,4% за европейски пациенти на възраст над 65 години и 9,7% за северноамерикански пациенти на възраст над 70 години. Честотата на заболяването се удвоява на всеки 5 допълнителни години, добавени към възрастта на пациента и може да достигне стойности от 30% при пациенти над 85 години [12].

Биохимичният маркер на сенилната деменция е протеин, наречен бета амилоид. Той има тенденция да образува по-големи агрегати (плаки), които се отлагат на повърхността на невроните в мозъка, нарушавайки тяхната функция и в крайна сметка водят до смъртта им. Също така, тези образувания причиняват мозъчна вазоконстрикция с хипоксия [10], както и промяна на митохондриалните функции [11].

Друга органична промяна, свързана с болестта на Алцхаймер, е неврофибриларната дегенерация, характеризираща се с появата на плътни снопчета влакна, подредени под формата на бучки вътре в невроните. Те се състоят от необичайно конфигуриран протеин (тау). Обикновено вашият протеин влиза в структурата на определени клетъчни органи с роля в транспорта на хранителни вещества. При сенилна деменция споменатите органи вече не могат да функционират нормално поради този структурен дефект [9]

ХИПОТЕЗИ ЗА ПРИЧИНИТЕ НА БОЛЕСТТА НА ALZHEIMER [14]

Функционалният дефицит на холинергично предаване, проявен чрез нарушаване на процесите на синтез на ацетилхолин, е феномен, често свързан с болестта на Алцхаймер, но който не обяснява нервната дегенерация. Глутамат-ергичното свръхстимулиране обаче може да причини невронално увреждане чрез екситотоксичност. Това води до невронално претоварване с калциеви йони, което има последици за невродегенеративни заболявания.

Честотата на болестта на Алцхаймер е до 15% по-висока в семейства, в които има поне една история, в сравнение с тези, при които това състояние не е докладвано по-рано. Генът, кодиращ аполипопротеин ApoE4, участващ в изграждането на амилоидни отлагания в мозъка, е свързан със значително увеличаване на риска от сенилна деменция.

Тази хипотеза е предложена по аналогия с болестта на Кройцфелд-Якобс, фатално невродегенеративно заболяване, което може да се предаде на хората чрез консумация на говеждо месо от животни, страдащи от подобно заболяване, наречено говежди спонгиформна енцефалопатия. Смята се, че това състояние е причинено от патологична промяна във водоразтворим протеин, с роля в трансмембранния транспорт, който става неразтворим под действието на все още неизвестен вирусен агент. [8]

Намаляването на броя на циркулиращите лимфоцити и появата на специфични антитела, наблюдавани при сенилна деменция, са елементи, които подкрепят имунологичната хипотеза в началото на болестта на Алцхаймер, въпреки че тези промени са наблюдавани при някои възрастни хора, които не са развили това състояние.

Съдова и метаболитна причина

Тази хипотеза се подкрепя от наблюдения на намален мозъчен кръвен поток, оксигенация на кръвта и способността на глиалната тъкан да използва глюкоза при пациенти със сенилна деменция, въпреки че такива дефицити могат да бъдат само последствия, а не причини за клетъчна дегенерация.

Тази хипотеза се основава на констатацията, че някои пациенти със сенилна деменция имат церебрални концентрации на алуминиеви йони няколко пъти по-високи, отколкото при здрави пациенти, въпреки че е наблюдавано, че при други пациенти с бъбречна недостатъчност, на диализа, концентрации на алуминиеви йони. до 5 пъти по-голям от нормалното, не предизвиква това заболяване.

Когнитивни симптоми:

Трудно си спомня последните събития и информация, но запазва спомени от далечното минало.
Невъзможност за натрупване на нова информация.
Забавяне и дезорганизиране на рутинните действия чрез загуба на логическата им нишка.
Загуба на способност за концентрация, абстрактно мислене, за извършване на прости математически изчисления
Дезориентация във времето и пространството.
Загуба на способност за извършване на координирани двигателни дейности като обличане.
Речеви нарушения, проявяващи се с трудността да се идентифицират думи, които обозначават основни неща и да се заменят с неясни изрази, които апелират към знанията на събеседника, без да се губи плавност.
Загуба на способността за корелация на словесната експресия с жестове или мимики
Афазия (патологично увреждане на езика)
Алекси (нарушаване на способността за четене)
Аграфия (нарушена способност за писане)
Агнозия (загуба на способността да се идентифицират хора, познати по тяхната физиономия, или да разпознават общи предмети)
Загуба на съзнание за самоличността

Симптоми извън когнитивната сфера:

Психоафективни разстройства с депресивни, тревожни, отвратителни състояния
Постепенна загуба на способността да се поддържат или развиват социални отношения на приемливо ниво
Психотични разстройства с халюцинации и делириум
Апатия със загубата на волята за присъствие
Намаляване на желанието да изпълнят целите си
Триене на ръце с недоумение за дълго време; гледане празно (в напреднали етапи)
Хранителни разстройства
Сексуална дезинхибиция
Уриниране и/или дефекация на обществени места

Чрез анализ на споменатия по-горе комплекс от симптоми и класирането им по реда на появата им, могат да бъдат описани 7 фази на деменцията на Алцхаймер [2,13].

Обективно или субективно отсъствие на намалени функционални способности;
Субективно намаляване на функционалността без обективно намаляване на представянето в социално-професионалната дейност;

III. Обективно функционално увреждане, достатъчно тежко, за да засегне социално-професионалните дейности.

IV. Функционално увреждане, достатъчно тежко, за да повлияе на способността за изпълнение на ежедневни задачи.

Недостатък при избора и правилното носене на облекло.
Загуба на умения за самообслужване и самообслужване.
Загуба на език и способност за движение.

ПРЕПОРЪЧАНИ МЕРКИ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ЖИВОТА НА ПАЦИЕНТА СЪГЛАСНО СТЕПЕНИТЕ НА ДЕМЕНТИЯТА [4,5]

Етап I: с неправилна ориентация.
II етап: на дезориентация във времето, характеризираща се със загуба на когнитивни способности.
Етап III: на повтарящи се движения, които обслужват комуникацията, замествайки думите;
Етап IV: вегетативен - от самото отнемане.

I етап - с неправилна ориентация

Представлява интервала, в който деменцията се обявява все по-тревожно чрез пропуски в непосредствената памет, чрез постепенна загуба на социални роли, способност за решаване на ежедневни задачи.

Осъзнавайки всичко, което му се случва, за да спести някои изяви, старецът отрича проблемите си, поне на други. Това е просто слаба защита на достойнството му.

Той отхвърля контактите с хора, които страдат от същото заболяване с него, но вие сте в по-напреднал стадий. Това е неговият образ в огледалото на това, което ще му се случи в не толкова далечното бъдеще. Чрез това отхвърляне пациентът всъщност се опитва да се предпази. Доколкото може, той се опитва да запази реда на нещата, които му принадлежат и които вече имат добре фиксирано място в паметта му. Смяната на мебели или дори позицията на стари предмети в стаята на пациента не се препоръчва, за да не се наруши психо-емоционалният баланс, който е тясно свързан с живота в познато и неизменно пространство.

Ако е решено да бъде приет в старчески дом, стаята, която ще бъде предназначена за него, трябва да бъде уредена възможно най-подобно на "дома", като се използват дори лични вещи: легло, фотьойл, килим, картини, снимки, огледало, дрънкулки и т.н.

Като защитна реакция на забрава, объркване, грешки, неуспехи, старецът на този етап използва много трикове, понякога практикувани съзнателно: игнориране на проблеми, справяне с хумора, социална изолация, постепенно ограничаване на отношенията с другите, прехвърляне на отговорност на някой друг [4,5].

II етап - на дезориентация във времето

Дегенеративният процес на мозъка се усилва и следователно се засягат когнитивните, сензорните, двигателните способности на пациента.

От физическа, психическа и социална гледна точка започва процесът на постепенна, но необратима загуба на контакт с реалността. Желанието да запази своята идентичност възможно най-добре тласка пациента да се прибягва все повече в миналото, времето, когато всички аспекти от живота му са били под негов собствен контрол.

Манифестациите на пациентите на този етап са спонтанни и могат да предложат неочаквани изненади, понякога дори неприятни, агресивни или самоагресивни. Вече не мога да разбера ратоналния аргумент. Това изисква незабавно изпълнение на собствените желания и в противен случай реакциите могат да стигнат до физическо насилие.

Самоагресивните реакции могат да се появят и като странични ефекти на някои лекарства (надраскване на кожата до кръвта). Листовката на това лекарство трябва да се прочете внимателно, за да не се объркат реакциите на пациентите със страничните ефекти на лекарството [4,5].

III етап - на повтарящи се движения

На този етап вербалната комуникация видимо се е променила, свеждайки се до натрапчиви повторения на звуци или групи звуци, чието значение е все по-трудно за дешифриране. Невербалната комуникация, представена от стереотипни жестове или движения, се превръща в единствената форма на комуникация, достъпна за пациента, на фона на загубата на способността за четене или писане. Нуждата на пациента от топлина, от защита става все по-остра.

Разпознаването на много близки роднини става проблематично, особено ако те не се грижат постоянно за пациента. Дори в случая с тези, които го правят, това не означава, че възрастните хора и задължително знаят ролята на тези благодетели: съпруг, дъщеря и т.н. Те ще реагират по същия начин на някой непознат, който се грижи за тях с искрена грижа.

В покой или в движение пациентите обикновено имат нещо в ръката си или се грижат за нещо, като например копчетата на блузата, която носят, затварят и отварят. В състояние на изолация, в което те се плъзгат все повече и повече, те по този начин намират свои собствени начини за самостимулация.

Мускулният тонус намалява, устата - открехната. Апатичен израз на лицето без участие. Очите винаги гледат празно или са затворени. Не е изключено обаче пациентът да изрази симпатията или гнева си, като погледне [4.5].

IV етап - вегетативен

На този етап личността на пациента е напълно изравнена. Обменът на информация с околната среда е унищожен. Отговорът на действието на външните дразнители практически не съществува. Пациентът е напълно дехуманизиран [4,5].

Фармакотерапията при болестта на Алцхаймер има следните цели:

- Повишена дефицитна централна холинергична функция

- Намаляване на глутамат-ергичната екситотоксичност

- Намален възпалителен мозъчен имунен процес

- Забавяне на развитието на болестта

- Корекция на поведенчески прояви [3]

Вещества, които повишават централната холинергична функция[3]:

- ривастигмин: относително селективно инхибира церебралната ацетилхолинестераза. Фармакография: 1,5 mg x 2/ден; поддържащата доза е 3-6 mg x 2/ден.

- донепезил: селективно и обратимо инхибира ацетилхолинестеразата, предимно в мозъка. Предимството е, че периферните ефекти са минимални в сравнение с фитосигмина и такрина. Фармакография: 5 mg/ден, в еднократна доза, един месец, след това може да се увеличи постепенно до 10 mg/ден.

- физостигмин: неселективен, обратим инхибитор на ацетилхолинестераза и бутирил холинестераза. Фармакография: 36 mg/ден, разделена на две дози.

- такрин: неселективен, обратим централен и периферен инхибитор на ацетилхолинестеразата. Фармакография: започнете лечение с 10 mg x 4/ден, може да се увеличи с 40 mg/ден, до максимална доза от 160 mg/ден, в 4 дози.

- метрифонат: без собствена антихолинестеразна активност, но която се биотрансформира чрез не-ензимна хидролиза до дихлорвос, псевдообратим инхибитор на ацетилхолинестеразата. Фармакография: 60-80 mg/ден.

- галантамин: селективно и обратимо инхибира церебралната ацетилхолинестераза. Фармакография: 16-24 mg/ден.

- мемантин: инхибитор на глутамат-ергична невротрансмисия. Фармакография: 20-30 mg/ден.

Вещества, които забавят развитието на болестта [3]:

- Селегилин - селективен инхибитор на тип В моноаминооксидаза

- Нимодипин - блокер на калциевите канали

- Пирацетам - принадлежи към групата на психоаналитичните лекарства, психостимуланти, лекарства, използвани при ADHD и ноотропи, други психостимуланти и ноотропи. Съдържа пирацетам, производно на гама-аминомаслена киселина (GABA). Пирацетамът е ноотропно вещество, което подобрява умствените функции, участващи в процесите на обучение, памет, внимание. Пирацетам има благоприятен ефект върху мозъчното кръвообращение и мозъчния метаболизъм, като инхибира мозъчните невропептидази, като повишава нивата на пептиди, които се намесват в дългосрочната памет.

- Гинко Билоба - притежава антиоксидантни, невротонични, психостимулиращи и противовъзпалителни свойства; се използва за подобряване на когнитивните процеси, особено при пациенти с болестта на Алцхаймер, но също и при синдром на световъртеж, нарушения на кръвообращението на ретината, церебрална циркулаторна недостатъчност.

- Симвастатин и аналози - Понастоящем инхибиторите на HMG-CoA редуктазата се изследват като адюванти в терапията срещу Алцхаймер, тъй като последните проучвания корелират повишените нива на холестерол в плазмата с церебралните β-амилоидни образувания.

Въпреки че болестта на Алцхаймер не е пряка причина за смърт, лошото общо здравословно състояние на пациентите с това състояние значително увеличава риска от развитие на сериозна инфекция, като пневмония. В допълнение, други често срещани заболявания в напреднала възраст - рак, инсулт, сърдечни заболявания - могат да доведат до фатални последици при пациенти с болестта на Алцхаймер.

Средно хората с болестта на Алцхаймер оцеляват 8 години след поставяне на диагнозата, но този период може да варира от 1 до 20 години.

Известни хора с диагноза болест на Алцхаймер [6]:

10. Niwa K, Porter VA, Kazama K, Cornfield D, Carlson GA, Iadecola C: Ар-пептидите усилват вазоконстрикцията в мозъчната циркулация. Am.J. Физиол Сърдечен кръг. Физиол. 2001; 281: H2417-H2424

11. Pereira C, Santos MS, Oliveira C: Нарушение на митохондриалната функция, индуцирано от амилоиден бета-пептид в PC12 клетки. Неврорепортаж. 1998; 9 (8): 1749-1755

12. Qui C, Kivipelto M, von Strauss E: Епидемиология на болестта на Алцхаймер - поява, детерминанти и стратегии за намеса. Диалози Clin.Neurosci. 2009; 11 (2): 111-128

13. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Kluger A, Franssen E, Borenstein J, Alba RC: Етапно специфичният времеви ход на болестта на Алцхаймер: функционални и поведенчески съпътстващи фактори, базирани на напречно сечение и надлъжно наблюдение. Prog Clin Biol Res. 1989; 317: 23-41

14. *** Медицински речник, Издателство „Универ Енциклопедично злато“, 2011; 42-44