Евгликемична диабетна кетоацидоза, причинена от канаглифлозин
Инхибиторите на натриев глюкозен котранспортер тип 2 (SGLT2) са одобрени в Канада за лечение на диабет тип 2 от май 2014 г. В Канада има 3 разрешени агента от този клас (канаглифлозин, дапаглифлозин и емпаглифлозин). Тези средства вероятно ще се използват широко в семейната практика, тъй като те са веднъж дневно перорални лекарства, които понижават нивата на кръвната захар и са свързани със загуба на тегло, по-ниско кръвно налягане и по-нисък риск от хипогликемия. Освен това, скорошни доказателства показват, че емпаглифлозин намалява сърдечно-съдовата смъртност 1 .
Насоките за клинична практика на Канадската асоциация за диабет бяха актуализирани през 2015 г., за да включат този клас. Те заявяват, че „редки случаи на диабетна кетоацидоза [DKA] (могат да се появят без хипергликемия) 2“, потенциално фатален проблем, който се наблюдава в някои постмаркетингови доклади. Тук представяме случай на евгликемичен DKA, свързан с употребата на инхибитор на SGLT2, както и дискусия на потенциалния механизъм на прогресия до DKA, съображения за предотвратяване и разпознаване на това усложнение и безопасното предписване на този клас.
Следователно липсата на изразена хипергликемия е поразителна. Кръвната й захар не е била повишена в деня преди постъпването й и е била само 15 mmol/L по време на приема. DKA вероятно се дължи на неприемането на инсулин при пациент с неразпозната инсулинова зависимост. Не е ясно дали гаденето му се дължи на съпътстващо вирусно заболяване, което би утаило DKA, или последица от появата на DKA в резултат на прекомерно намаляване на дозите инсулин след добавянето на инхибитор на SGLT2.
Въпреки че пациентката премина към инсулин след относително кратък период, тя имаше няколко клинични характеристики, често свързани с инсулинова резистентност (затлъстяване, хипертония и синдром на поликистозните яйчници) и нейните нужди от инсулин бяха по-типични за тези на T2DM. Липсата на С пептид обаче предполага, че тя е имала T1DM. Наличието на положителни антитела срещу глутаминова киселина срещу декарбоксилаза би подкрепило този факт, но тяхното отсъствие не изключва диагноза T1DM, тъй като този тест дава отрицателни резултати при до 20% от възрастните 3 .
Диабетичната кетоацидоза се наблюдава по-често при T1DM, но се среща и при T2DM, макар и с много ниска честота (0,32 до 2,0 на 1000 пациент-години, според информация от база данни, събрана преди одобрението на инхибиторите на SGLT2 [непубликувани данни от Y. Wang et al.]). Диабетната кетоацидоза може да се развие, ако нуждите от инсулин надвишават наличния инсулин, особено ако този дисбаланс е маркиран или удължен. Такива дисбаланси ще настъпят, ако инсулинът не се приема в случай на T1DM, но може да възникне както в T1DM, така и в T2DM, когато нуждите от инсулин се увеличат, например по време на интеркурентни заболявания, което до голяма степен се дължи на увеличаване на контрарегулацията на хормоните ( епинефрин, кортизол, глюкагон и растежен хормон), които се противопоставят на действията на инсулина. Това е особено случаят, ако T2DM е отдавна или има "панкреатично изтощение" и много малко производство на инсулин.
Този дефицит на инсулин, абсолютен или относителен, води до необуздана липолиза, която преодолява способността на черния дроб да метаболизира свободни мастни киселини, което води до кетогенеза и в крайна сметка кетоацидоза. Тъй като за ограничаване на липолизата и кетогенезата са необходими относително малки количества инсулин, DKA е необичайно при T2DM, при които ендогенното производство на инсулин обикновено продължава. Рискът е много по-голям при T1DM, ако не се приема инсулин, тъй като няма ендогенно производство на инсулин за предотвратяване на липолиза.
Тъй като основната роля на инсулина е регулирането на глюкозата, не е изненадващо, че в ситуации на недостатъчна инсулинова хипергликемия и кетонемия са тясно свързани. Освен това, лечението с инсулин ще реши двата проблема.
Уникалната характеристика, илюстрирана в този случай на DKA, свързана с употребата на инхибитор на SGLT2, е очевидната дисоциация между кетонемия и хипергликемия. Инхибиторите на SGLT2 обаче понижават кръвната захар чрез независим от инсулина механизъм за отстраняване на глюкозата, като предотвратяват реабсорбцията на филтрирана глюкоза в проксималната байпасна тръба. Тези, които използват инхибитори на SGLT2, се нуждаят от по-малко инсулин, за да контролират кръвната си захар. Следователно те ще разполагат с по-малко инсулин за ограничаване на липолизата. Това състояние увеличава риска от DKA, особено по време на интеркурентни заболявания, когато нивата на хормоните, които се саморегулират, се увеличават. Необузданата липолиза ще доведе до кетонемия, без кръвната захар да се покачи драстично поради постоянната гликозурия (Фигура 1).
