# EULAR2019. Нови приоритети при анкилозиращ спондилит: ранна диагностика и разработване на целенасочени терапии

Анкилозиращият спондилит (SpA) е ревматологично, възпалително заболяване, което засяга главно ставите на гръбначния стълб. Той засяга между 0,2% и 1,8% от населението на различни страни и засяга мъжете в по-голяма степен. По време на конгреса на Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR) 2019, организиран между 12-15 юни в Мадрид, SpA беше приоритетна тема, поради голямото въздействие върху организма и необходимостта от целенасочени терапии, специфични за механизма на заболяването.

Механизмът на възникване на анкилозиращ спондилит

Подобно на други ревматични заболявания, анкилозиращият спондилит има много предразполагащи фактори. Първо, има редица рискови фактори, генетични и екологични. Генетично, наличието на HLA B27 антиген на повърхността на левкоцитите е силен предразполагащ фактор за SpA. По отношение на начина на живот, тютюнопушенето и затлъстяването са признати рискови фактори.

Второ, в тялото се развива анормален имунен отговор. Различни елементи от начина на живот допринасят за ненормална, хиперактивна имунна система: диета, хигиенно ниво и консумация на антибиотици, състав на чревната флора. В самия възпалителен процес участват множество клетки и интерлевкини, сред най-важните са помощните Т лимфоцити, TNF алфа, IL17, IL23.

Накратко анкилозиращ спондилит: той може да засегне много системи в тялото. Източник на снимки: creakyjoints.org

Този възпалителен процес при анкилозиращ спондилит може да се прояви в няколко органа и системи. По този начин има множество клинични прояви на анкилозиращ спондилит (групирани в "домейни"):

Увреждане на гръбначния стълб: възпаление на ставите на аксиално ниво;
Нарушение на периферните стави;
Дактилит: възпаление на пръстите;
Ентеза: възпаление на мястото на вмъкване на сухожилия или връзки на костно ниво;
Възпалително заболяване на червата;
Увеит: възпаление на средната структура на окото;
Псориазис: увреждане на кожата и ноктите: анкилозиращият спондилит има много общи елементи с псориатичния артрит.

Какви са нуждите на пациентите с анкилозиращ спондилит?

Такова сложно и хетерогенно заболяване води до редица трудности при управлението, както за клинициста, така и за пациента. По този начин най-често цитираните са:

Закъснения в диагностиката: средно, пациент получава диагнозата SpA след 8,6 години от първото представяне пред лекаря;
Забавяне при започване на подходящо лечение, което допринася за лоша прогноза на заболяването: забавеното лечение с инхибитори на TNF корелира с ускорената рентгенологична прогресия на заболяването;
Лошо сътрудничество между медицинските специалности (в случая на SpA, ревматолог, дерматолог, офталмолог, гастроентеролог): съществуването на мултидисциплинарен екип корелира с правилната и ранна диагностика на SpA.

Основна необходимост при лечението на анкилозиращ спондилит е съкращаването на продължителността между първите клинични заряди и представянето на лекаря.
Източник на снимки © 2019 Oxford University Press

В допълнение, пациентите описват редица въпроси, свързани с личното възприятие на това заболяване:

Високата нужда от образование за болестта;
Включване на пациента в процеса на медицинско решение;
Различни приоритети и цели на пациента и клинициста при управлението на заболяването.

За подобни нужди, пред които са изправени пациентите с ревматоиден артрит, прочетете повече подробности тук.

Проучванията при псориатичен артрит, заболяване, подобно на SpA, както в патофизиологичния процес, така и в клиничните прояви и лечение, разкриват ниското ниво на участие на пациента в терапевтичното решение: 65,5% от пациентите искат активна роля в процеса на вземане на решения, а 68,3% описват висока нужда от образование по отношение на заболяването .

Пациентите искат по-голямо участие в процеса на вземане на решения и достъп до медицинско образование
Източник на снимки © 2019 Oxford University Press

освен това, участието на пациента води до благоприятна еволюция на болестта: те описват ниско ниво на болка, умора, увреждане на кожата и подобрена физическа функционалност.

Пациентите, чиито здравни нужди са удовлетворени, реагират по-добре на лечението
Източник на снимки © 1999-2019 John Wiley & Sons, Inc.

Необходимостта от образование се подчертава от наличието на погрешни възприятия за лечението: 10-30% от тях смятат, че ревматологичните терапии трябва да се прекратяват периодично, са силно токсични и пристрастяващи.

Проучванията също така показват, че пациентите и лекарите преследват различни цели при управлението на заболяването: клиницистите се фокусират върху обективни маркери на заболяването, като рентгенологични или кръвни резултати, а пациентите приоритизират симптомите, особено болката. Над 10% от пациентите описват физическото увреждане като основна област за подобрение при това заболяване. Повече от половината от пациентите описват контрола на болката като приоритет при управлението на заболяването.

Основни области за подобрение според пациенти с анкилозиращ спондилит или ревматоиден артрит
© 1999-2019 John Wiley & Sons.

Какъв напредък е необходим в управлението на SpA?

В рамките на това заболяване се желае персонализиран подход към лечението. По това време схемата на лечение се коригира според основните клинични такси (зони, засегнати от SpA), съпътстващите заболявания на пациента, профила на страничните ефекти на терапията и достъпа до нея в различните страни.

В зависимост от засегнатите области, подходящата терапия може да бъде избрана от нестероидни противовъзпалителни лекарства, синтетични, биологично модифициращи болестта лекарства (TNF инхибитори, IL17, IL23) или инхибитори на JAK киназа.

В рамките на EULAR 2019 сателитен симпозиум очерта основните насоки на еволюция на управлението на SpA: проучване на целенасочени, персонализирани терапии и използване на изкуствен интелект.

Анкилозиращият спондилит беше важна тема на Европейския ревматологичен конгрес на EULAR 2019
Източник на снимката: EULAR

Създаване на проучвания, включващи малки групи пациенти, подбрани според биомаркерите, това е широко използван подход в онкологията, който се възприема и при ревматологични изследвания. Редица пилотни проучвания при псориатичен артрит или ревматоиден артрит са показали това прилагане на биологични терапии в зависимост от популацията на възпалителни клетки, преобладаващи в тялото на пациента може да доведе по-често до ниска активност на заболяването.

Изкуственият интелект може да играе роля в ревматологичната практика като цяло и по-специално при лечението на анкилозиращ спондилит. В рамките на EULAR 2019 беше предложено да се разработят алгоритми за бързо изчисляване на някои параметри, за да се улесни процесът на диагностика и лечение:

Резултати от активността на заболяванията;
Скрининг за системно увреждане при пациенти с потвърдена SpA или псориатичен артрит;
SpA скрининг при пациенти с болки в кръста (една от най-честите начални прояви на заболяването);
Количествено определяне на симптомите от пациента (ниво на болка, умора, физическа функционалност).

При анкилозиращия спондилит може да се постигне голям напредък, ако се обърне внимание на описаните от пациентите предизвикателства: обучение за болестта, управление на болката, общо възприятие и сътрудничество между клиницист и пациент.