Ерозии и сътрудничество. Новата опасност; Подробности за AMP
Некариозните загуби на твърди зъбни вещества като ерозии и ожулвания не са ново, безпрецедентно явление. Фактът, че сега те са по-фокус на интерес и се възприемат като актуален проблем, е по-скоро свързан с успешното намаляване на кариеса през последните десетилетия. Целта на тази статия е да се дефинират некариозните опасности за зъбите, да се хвърли светлина върху техните причини и да се представят ефектите върху пациента. По отношение на нарастващото разпространение на ерозивни или ерозивни/абразивни загуби на твърди вещества на зъбите, се обсъждат възможни превантивни подходи и се представят нови и утвърдени методи за мониторинг.
Според по-стара дефиниция на Zipkin and McClure от 1949 г. [80], ерозиите са загуба на твърдо зъбно вещество, причинена от киселини, които за разлика от кариеса са с небактериален произход. Фактът, че разтвори с неутрална стойност на рН (напр. Дестилирана вода), които са ненаситени с минерали (особено калций и фосфат), могат да причинят ерозии, а киселите храни (напр. Кисело мляко), които са наситени с минерали, не причиняват ерозия по причина [39], дефиницията на ерозия е адаптирана. Предефинирането гласи, че ерозиите се причиняват от контакта на твърдото зъбно вещество с разтвори, които са ненаситени в (зъбни) минерали [34]. Колко ерозивен е разтворът, зависи от неговата pH стойност (колкото по-кисела, толкова по-малко наситена е със зъбни минерали), вида на използваната киселина (обикновени срещу многопротонови киселини), титруемата киселина (т.е. буферната способност на разтвора) и нейното съдържание Флуоридни, калциеви и фосфатни йони (колкото повече, толкова по-голяма е вероятността те да бъдат наситени със зъбни минерали) [7.36].
Контактът на твърдите зъбни вещества с ерозивни разтвори първоначално причинява деминерализация (омекотяване), което от своя страна води до факта, че твърдите зъбни вещества, "кондиционирани" по този начин, са по-малко устойчиви на механични влияния като измиване на зъбите [4,6]. Това също обяснява защо е трудно да се направи разлика между ерозивна и абразивна загуба на твърдо зъбно вещество и като цяло двете причини си взаимодействат. Ако контактът с разтвори, които са ненаситени със зъбни минерали, продължи по-дълго, твърдото зъбно вещество може да бъде напълно загубено [19,21]. Първоначалните ерозивни лезии се появяват над емайлово-циментовата връзка с непокътнат емайлов хребет на венечния ръб (фиг. 1). В напреднали стадии морфологията на зъбите се променя, със закръглени върхове на върховете и режещи ръбове и пломбите стават по-високи от съседните твърди зъбни вещества [62] (фиг. 2).
За разлика от ерозията, която е химично явление, под абразия се разбира загубата на твърдо зъбно вещество, причинена механично от друга среда (например паста за зъби или абразивна храна) [35]. Строго погледнато, това е известно като абразия с три медии. Твърдите зъбни вещества представляват абразивната среда, докато пастата за зъби или храната с абразивни компоненти са абразивните тела. Четката за зъби или езикът и антагонистичните зъби играят ролята на носител, довеждайки пастата за зъби или храната в контакт със зъбите, които трябва да бъдат изтрити (фиг. 3). Тъй като храната в индустриализираните страни по принцип вече не е абразивна [31], контактът на пастата за зъби с твърди зъбни вещества е възможна причина за абразия на зъбите.
Атрибуциите представляват допълнителен вид механична загуба на твърдо зъбно вещество, което се разбира като механично отстраняване на антагонистични зъби или зъби, които са в проксимален контакт един с друг [35]. Атрибуциите водят до плоски, гладки фасети по зъбите, които имат лъскава повърхност с микроскопични, фини паралелни „драскотини“ [30]. Клинично на оклузалната повърхност на антагонистичните зъби има скосени фасети с конгруентна форма, които могат да бъдат приведени в съответствие, макар и понякога само чрез ексцентрични движения на долната челюст. Така наречените абфракции са некариозни дефекти на твърдото вещество на зъба в областта на зъбната шийка с неизвестна етиология. Предполага се, че екстраксиалните сили, действащи върху зъба, водят до напрежения на опън върху твърдите зъбни вещества в областта на шийката на зъба и по този начин до появата на микропукнатини или дори лющене в емайла. Емайлът е по-засегнат, тъй като е по-малко устойчив на напрежение на опън от дентина. По-нататък се приема, че емайлът, който е бил „предварително повреден“, е по-податлив на ерозия или абразия в по-нататъшния ход [23].
Засега не изглежда да има клинични доказателства за тази теория за формиране на абфракциите [55]. По-специално в клинично проучване не може да се наблюдава спиране на загубата на твърда зъбна субстанция при зъби с абфракции, след като възможните причини за претоварване на зъбите са отстранени чрез оклузивно смилане [78]. Въз основа на предположението, че е имало износвания, тъй като при хората е възникнал контакт зъб-зъб, може да се предположи, че това не е нова опасност. Поради тази причина износването и абфракция (поради неясната им етиология) няма да бъдат разгледани в останалата част на тази статия.
Причини за ерозия и абразия
Киселините, които причиняват ерозия или разтворите, които са ненаситени със зъбни минерали, могат да се доставят в устната кухина или екстраорално, по-специално чрез кисели храни/напитки, или от тялото (стомашен сок). Ако киселините влязат в устата извън тялото, се говори за външни ерозии, докато при ерозии поради контакт на стомашната киселина със зъбите се говори за вътрешни ерозии [33]. Ерозивни дефекти от екзогенен произход се откриват особено на устните повърхности на горните предни зъби (фиг. 4) и на оклузалните повърхности на долните молари. Ако произходът е ендогенен, дефектите е по-вероятно да бъдат открити на небните повърхности на максиларните зъби и оклузалните и букалните повърхности на долночелюстните молари [32] (фиг. 5).
Типичните източници на външни киселини включват консумацията на кисели храни като безалкохолни напитки, плодови сокове, вино, дресинг за салати [33,37], както и прием на киселинни лекарства като ацетилсалицилова киселина, железни таблетки, добавки с витамин С или води за уста [26] . Освен това професионалното излагане на киселини може да възникне, например, при работници в галванични и акумулаторни заводи, при тестери за вино или дори при състезателни плувци [3,68]. По-специално, ерозията сред работещите в заводите за галванични и акумулаторни батерии е била предавана в исторически план благодарение на съвременните мерки за безопасност на труда в индустриализираните страни [60], но все още е широко разпространена в развиващите се и развиващите се страни [3].
Стомашната течност, която се състои главно от солна киселина (HCl) [28], е единственият източник на вътрешни ерозии. Киселинното стомашно съдържимо или стомашният сок могат да проникнат в устната кухина през хранопровода и да причинят вътрешни ерозии там. Задействащи фактори могат да бъдат различни форми на хранителни разстройства (анорексия, нервна булимия) [48], стомашно-чревни заболявания като гастроезофагеален рефлукс [12], но също и злоупотреба с алкохол [54] или бременност [17]. Гастроезофагеалният рефлукс води до периоди на рефлукс (особено през нощта), през които стойността на рН в хранопровода може да спадне до рН 1 за до 10 минути [44]. Според общата медицинска дефиниция стойността на рН в хранопровода пада под рН 4 за поне 30 секунди при гастроезофагеален рефлукс [45]. В проучване от 1996 г. може да се покаже с помощта на 24-часова рН-метрия, че при пациенти с гастроезофагеален рефлукс оралната стойност на рН е била под рН 5,5 за 0,3% от времето и под рН 5,5 за 4,4% времето пада под pH 6. Това съответства на общото време на ерозия от 4,3 до 60 минути на ден [11].
Проблеми за пациентите
Разпространение на ерозии и ожулвания
• Стойности за средното население
• Стойности за рискови групи
Предотвратяване на ерозии и ожулвания
Като първична профилактика за избягване на ерозивна загуба на твърдо зъбно вещество или омекотяване на твърдото зъбно вещество, свързано с ерозия, контактът на зъбите с причиняващите ги агенти (напр. Кисели напитки, стомашен сок и др.) Трябва да бъде намален или ограничен. В случай на външни ерозии, пациентът трябва да бъде информиран изчерпателно с подходящи диетични насоки, въпреки че шансовете за успех понякога са само ограничени или не много устойчиви [24].
В допълнение към диетичните указания е възможно да се управляват зъбите, за да се променят навиците на миене на зъбите. Тук напр. доказано е, че миенето на зъбите преди ерозивна атака (консумация на кисели храни) може значително да намали произтичащата от това ерозивна/абразивна загуба на твърдо зъбно вещество както за емайла, така и за дентина в сравнение с миенето на зъбите след ерозивната атака [72]. Освен това беше доказано, че при адаптирано контактно налягане абразията на ерозирал, както и здрав дентин е значително по-ниска при използване на звукова четка за зъби, отколкото при ръчна четка за зъби [71].
Ако зъбните ерозии възникнат в резултат на стомашно-чревни заболявания или психосоматични заболявания като анорексия и булимия, пациентът трябва да бъде насочен към колеги в съответните специализирани дисциплини (гастроентерология или психиатрия), за да се лекува основното заболяване по подходящ начин [63].
В допълнение към тези първични превантивни мерки, по-нататъшните мерки имат за цел да намалят (киселинната) разтворимост на съответните твърди зъбни вещества или да втвърдят отново омекотените твърди зъбни вещества, така че те да могат да бъдат по-малко отстранени по време на последваща абразия. Различни видове флуорни съединения [65] (амин или натриев флуорид), метални съединения [53,74] (калаен хлорид или титанов тетрафлуорид) или калциеви/фосфатни съединения [47] като казеинов фосфопептид - аморфен калциев фосфат под формата на пасти за зъби, води за уста или могат да се използват гелове. В този контекст беше показано, че използването на киселинен флуориден гел води до по-висока устойчивост на абразия на ерозирания преди емайл, отколкото използването на неутрален флуориден гел [5]. Използването на пасти за зъби и води за уста, съдържащи калаен хлорид, също може значително да намали загубата на ерозивни и ерозивни/абразивни твърди зъби както на емайла, така и на дентина [20,51,52,70].