Еректилна дисфункция при възрастни мъже - сп. Galenus
Д-р Елена-Юлияна Паску, специалист по ендокринология,
Болница Санамед, Букурещ
Еректилната дисфункция (ЕД) е здравословен проблем, който засяга предимно възрастни мъже и е много важен, предвид увеличената продължителност на живота. Основните рискови фактори за ЕД са високо кръвно налягане, дислипидемия, диабет и атеросклеротични сърдечни заболявания, които също имат по-висока честота при по-възрастните мъже. Целта на тази статия е да подчертае промените, свързани със стареенето, заедно с препоръки за оценка и лечение на пациентите.
Ключови думи: еректилна дисфункция, хипогонадизъм, атеросклероза
Еректилната дисфункция (ЕД) е здравословен проблем, който засяга особено мъжете в напреднала възраст и този проблем се превърна във важен здравословен проблем поради увеличената продължителност на живота. Основните рискови фактори за ЕД са артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет и атеросклеротични сърдечни заболявания, които също имат по-висока честота при възрастни мъже. Целта на тази статия е да подчертае промените, свързани със стареенето, заедно с препоръки за оценка и лечение на пациентите.
Ключови думи: еректилна дисфункция, хипогонадизъм, атеросклероза
DE засяга предимно възрастни мъже и тази ситуация се превърна в много важен здравословен проблем с увеличена продължителност на живота [1-3]. Според проучването на мъжете за стареене в Масачузетс, стареенето увеличава риска от ЕД от 1,2% годишно за мъже на възраст 40-49 до 4,6% за мъже на възраст от 60 до 69 ].
Често срещаните рискови фактори за ЕД, като високо кръвно налягане, дислипидемия, диабет и атеросклеротични сърдечни заболявания, също имат по-висока честота при по-възрастните мъже. В допълнение към причините за съдовата, невроендокринната и тазовата хирургия, тези състояния също играят роля за увеличаване на честотата на ED при възрастното население. Следователно стареенето е един от най-важните рискови фактори за ЕД. Целта на тази статия е да подчертае свързаните с възрастта промени в еректилната функция, със специален акцент върху еректилната физиология и други клинични характеристики, свързани с процеса на стареене и DE.
Дефицит на тестостерон при възрастен мъж
Дефицитът на тестостерон, свързан с намалена функция на тестисите, често се наблюдава при възрастни мъже [5,6]. Значително намаляване на броя и обема на клетките на Leydig се наблюдава при хистологични проучвания, проведени при мъже в напреднала възраст. Показано е, че нивата на тестостерон в населението на възраст от 50 до 70 години са по-ниски в сравнение с мъжете на възраст от 20 до 40 години, в приблизително 50% от случаите [7].
Въпреки че пряката причина и ефект на връзката между дефицита на тестостерон и тежестта на ЕД не са доказани, при пациенти с еректилна дисфункция при 4-годишно мониторингово проучване се наблюдава намаляване на нивата на тестостерон [8]. Въпреки че със сигурност знаем, че тестостеронът е необходим за поддържане на еректилната функция, нивата на тестостерон са свързани с нормалното либидо и нощната ерекция, но не и с наличието на ЕД. Освен това доказано е, че заместителната терапия с тестостерон е ефективна само при дефицит на тестостерон, без да е ефективна при мъже с нормални нива на тестостерон. Ефектът от дефицита на тестостерон върху ултраструктурата и морфологията на пениса е друг важен фактор, който трябва да се има предвид. Доказано е, че андрогените играят ключова роля в поддържането на функцията на периферната нервна мрежа на пениса, структурната цялост на кавернозното тяло, туниката на албугинея и кавернозния ендотел. [9].
Настъпили промени
Правилната функция на съдовите ендотели е от решаващо значение за поддържане на ерекцията. Следователно, всички съдови промени, свързани с процеса на стареене, имат потенциал да причинят ендотелни увреждания и да повлияят на еректилната функция. Органичните причини са основната патология в около 80% от случаите на ЕД, а съдовата недостатъчност е най-често срещаният тип сред органичните причини [10]. Рисковите фактори за ендотелна дисфункция, като хипертония, диабет, атеросклероза и хиперлипидемия, се наблюдават по-често при възрастни мъже и следователно увеличават риска от ЕД при тази популация.
Отпускането на гладкомускулните клетки, разположени в кавернозното тяло и малките артерии, е от съществено значение за ерекцията и съдовата ендотелна дисфункция има потенциал да наруши този процес. Атеросклеротичната обструкция на кавернозните артерии и нарушеното отделяне на азотен оксид поради ендотелна дисфункция е основната патогенеза на ЕД [10]. Недостигът на тестостерон при възрастни мъже също допринася за дисфункция на съдовите ендотели. Доказано е, че като периферен механизъм тестостеронът играе роля в производството на азотен оксид от съдовия ендотел [11]. В проучване на кастрирани плъхове, заместването на тестостерона е доказано ефективно за компенсиране на намалената активност на азотен оксид синтаза и следователно тестостеронът помага за вазодилатацията на пениса [12]. Активирането на ендотелните клетки е едно от ключовите събития в процеса на атеросклероза. Това се случва в резултат на окисляването на липопротеините с ниска плътност [13]. Този процес може да се осъществи по-рано в по-малките артерии, като кавернозните артерии, преди да бъде ефективен в по-големите, като коронарните артерии. Следователно ЕД може да бъде първият признак на системна атеросклероза [14].
Нормалната еректилна функция също зависи от венозната система и венозната оклузия на тялото е една от ключовите стъпки в този процес. Венозната оклузия на тялото се получава чрез отпускане на трабекуларните гладкомускулни клетки, а венозното връщане се предотвратява чрез компресиране на венулите с туниката на албугинеята [15]. Доказано е, че тестостеронът играе роля в медиирането на алфа-адренергичната активност в съдовите гладки клетки и следователно поддържа релаксация на телесните вени [16]. Намалената активност на тестостерона също води до повишена фиброза в кавернозното тяло и активността на съдовата тъкан и азотен оксид в кавернозните артерии допълнително намалява.
Рискови фактори за ЕД при възрастни мъже
Метаболитният синдром се наблюдава по-често при по-възрастните мъже и е свързан с ЕД чрез индуциране на хормонални промени и възпалителни ефекти [18]. Диагнозата на метаболитния синдром зависи най-малко от три от следните пет компонента: 1) централно затлъстяване, 2) хипертония, 3) повишена кръвна глюкоза на гладно, 4) повишени триглицериди и 5) нисък холестерол - липопротеин с висока плътност [18] . Промените в начина на живот, заместването на тестостерон и фармакотерапията са от съществено значение за лечението на ЕД, свързано с метаболитен синдром при възрастни хора.
Високо кръвно налягане
Високото кръвно налягане е друго състояние, свързано с ЕД и е по-често при възрастните хора. Пътят RhoA-ROCK допринася за патофизиологията на ЕД и е свързан с ниска релаксация на съдовете на тялото на пениса и повишено натрупване на колаген и фиброза [19]. Високото кръвно налягане също е свързано с ендотелна дисфункция, атеросклероза и следователно допринася допълнително за развитието на ЕД. В допълнение към лекарствата, отпускани с рецепта за хипертония, като първо поколение бета-блокери и тиазидни диуретици, те могат да имат и вредно въздействие върху еректилната функция [20].
Захарен диабет
Диабет тип 2 също се наблюдава по-често при възрастните хора. Доказано е, че диабетът пречи на еректилната функция, а пациентите с диабет имат по-ранна поява на ЕД [21,22]. Хипергликемията причинява производството на реактивни кислородни видове и те пречат на еректилната физиология. Съдовите и невроналните промени заедно с ендотелната дисфункция продължават да допринасят за развитието и тежестта на ЕД при мъже с диабет. Друг важен въпрос е DE резистентността, свързана с диабета, към лечение с перорален инхибитор на фосфодиестераза тип 5 [23].
Пушене и тютюн
Кумулативните ефекти на тютюнопушенето могат да се появят и при възрастни хора и често наблюдаваната последица е тежката ЕД [24]. Доказано е, че тютюнопушенето променя експресията на NOS на невроните на пениса, ендотелната цялост и съдържанието на гладката мускулатура в телесната тъкан [25]. Нивата на тестостерон също могат да бъдат повлияни в допълнение към съдовите промени [26]. Отказът от тютюнопушене може да помогне за възстановяване на еректилната функция. Нощните тестове за тумесценция на пениса бяха подобрени 24 часа след спирането на тютюнопушенето [27]. В проспективно проучване е установено, че пушачите имат по-висок риск от ЕД в сравнение с мъжете, които никога не са пушили [28].
хиперлипидемия
Хиперлипидемия, която е компонент на метаболитния синдром, също често се наблюдава при възрастни хора. Хиперлипидемията причинява ендотелна дисфункция и възпаление. Статините са основното лечение на хиперлипидемия и е доказано, че имат защитни ефекти върху ендотела и могат да подобрят еректилната функция [29]. Въпреки че ефектите на статините върху еректилната функция все още се обсъждат, неотдавнашен мета-анализ съобщава за увеличаване на оценката на IIEF при пациенти на лечение със статини [30]. Доказано е също, че лечението със статини повишава отговора на лечението със силденафил [31].
Депресия и физическа активност
В допълнение към органичните причини, има и други проблеми, свързани с ЕД при възрастни мъже. Депресията е важен рисков фактор за ЕД. Възрастните хора са склонни да развиват депресия и тази група мъже може да бъде силно засегната от ефектите на лекарства, като селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин върху еректилната функция [32]. Физическата активност често намалява при по-възрастните мъже. В проучването на мъжкото стареене в Масачузетс е установено, че физическата активност е свързана с намалени нива на ED [33]. В проучване на Esposito и колеги с промени в начина на живот, резултатите от еректилната функция са подобрени в сравнение с контролната група [34]. В неотдавнашен мета-анализ е доказано, че физическата активност има защитни ефекти върху еректилната функция [35].
DE и коронарна болест на сърцето при възрастни хора
Ендотелната дисфункция води до намаляване на притока на кръв и това е основният механизъм в основата както на ЕД, така и на коронарната артериална болест [36,37]. Посочените по-горе рискови фактори за ЕД, хипертония, диабет, тютюнопушене, хиперлипидемия и липса на физическа активност също оказват влияние върху развитието на коронарна болест на сърцето [38]. В изследователски доклад, основан на доказателства, Джаксън и колеги [38] се фокусират върху връзката на ЕД и ишемична болест на сърцето и отбелязват, че коронарната болест на сърцето и сърдечно-съдовите събития се развиват след 2-3 години и 3-5 години от началото на DE. Освен това нарастването на смъртността от всички причини при пациенти с ЕД е свързано главно с връзката на коронарна болест на сърцето [39].
Джаксън и колеги [38] също така предлагат на всички по-възрастни мъже, диагностицирани с ЕД, да преминат медицинска оценка и стратификация на риска за бъдещи сърдечно-съдови събития. Последващото управление на двете условия трябва да се основава на рисковата група. По време на лечението на пациента с ЕД, лекарят трябва да вземе предвид сърдечно-съдовото състояние на пациента и трябва да установи толерантност към усилие преди лечението на ЕД, тъй като сексуалната активност има потенциал да предизвика сърдечни събития.
Лечение на ЕД при пациенти в напреднала възраст
Първата стъпка в управлението на възрастен пациент с ЕД трябва да бъде промяна на начина му на живот. Промените в хранителните навици, отказът от тютюнопушенето, редовните упражнения и намаленото телесно тегло трябва да бъдат насочени към ориентацията на пациента. Тези съвети, макар и дискусионни, също имат потенциал да се възползват от сърдечно-съдовото здраве [41].
Медицинското лечение на ЕД се основава главно на използването на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE5I) в продължение на повече от десетилетие и тези лекарства обикновено се предписват и на пациенти в напреднала възраст. Доказано е, че употребата на тези лекарства е безопасна при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, като единственото окончателно противопоказание е при пациенти, лекувани с нитрати [42]. Доказано е също, че PDE5I имат потенциален защитен ефект върху сърдечно-съдовата система. В системен анализ на проучвания за връзката на ЕД със сърдечно-съдови заболявания PDE5I е показал, че намалява риска от бъдещи сърдечни събития при пациенти с диабет [43]. Поради това лекарите не трябва да избягват предписването на PDE5I за ЕД при възрастна популация, освен ако пациентът е на нитратна терапия или е с висок риск от сърдечно-съдови заболявания, изискващи ограничения на физическата активност.
В случай на дефицит на тестостерон, заместващата терапия с тестостерон трябва да се разглежда като възможност за лечение при възрастни мъже с ЕД. Заместването на тестостерон има потенциал да повлияе върху инсулиновата резистентност и следователно върху нивата на серумна глюкоза заедно с липидния профил [44]. Доказано е, че заместването на тестостерон за нормализиране на нивата на тестостерон намалява риска от инфаркт на миокарда и инсулт [45]. От друга страна, има проучвания, които съобщават за повишен процент на съдови събития поради повишено производство на червени кръвни клетки и нива на хематокрит със заместване на тестостерон и скорошен системен анализ по тази тема не показва очевиден ефект от заместването на тестостерон върху сърдечно-съдовата смъртност.
Друг важен аспект, който трябва да имате предвид, когато замествате тестостерона, е промяната в хистологията на простатата. Зависимостта от андроген при рак на простатата напомня на риска от развитие на рак на простатата с заместителна терапия с тестостерон. Доказано е обаче, че андрогенните рецептори вече са наситени и екзогенното добавяне на тестостерон не причинява развитието на аденокарцином на простатата [47]. В светлината на тези данни предлагаме използването на заместител на тестостерон при симптоматични възрастни мъже с ЕД.
DE от възрастната популация трябва да се лекува внимателно и лечението да се индивидуализира. Извършва се внимателна анамнеза, която също включва подробности за взаимодействието с партньора и физическия преглед преди всяко лечение. Като следваща стъпка трябва да се определи стратификацията на риска за сърдечно-съдови заболявания. В случай на високорискова ситуация, пациентът трябва да бъде насочен към кардиолог с ограничение на сексуалната активност, за да се възстанови стабилно сърдечно състояние. Пациентите с нисък риск трябва да бъдат изследвани за съпътстващи заболявания, включително хипогонадизъм, хипертония, диабет, тютюнопушене, хиперлипидемия и депресия. Препоръките за начина на живот трябва да бъдат първата стъпка в лечението. В случай на хипогонадизъм трябва да се предложи заместване на тестостерон. Основният слой на медицинско лечение трябва да бъде PDE5I, освен ако пациентът не се лекува с нитрати. В случай на неуспешно медицинско лечение, трябва да се обмислят други възможности за лечение, като интракавернозно инжектиране, вакуумна ерекция и операция за протезиране на пениса.
В заключение, ЕД е често срещан здравословен проблем при мъжете в напреднала възраст и влияе отрицателно върху качеството на живот на пациентите и техните партньори. Повечето рискови фактори за ЕД неизбежно се появяват чрез стареене и дори процесът на стареене е рисков фактор за развитието на ЕД. Ендотелната дисфункция, морфологичните промени в пениса и дефицитът на тестостерон са ключовите механизми, свързани с развитието на ЕД при възрастни мъже, и тези механизми също са взаимно зависими. Освен това ЕД може да бъде причина за животозастрашаващо състояние и пациентите трябва да бъдат внимателно изследвани за наличие на системно разстройство. Това състояние трябва да се оцени като системно заболяване и да се предоставят подходящи препоръки за начина на живот заедно с медицинско и/или хирургично лечение.
Библиографски справки: