EndoStim® стимулираща терапия на долния езофагеален сфинктер - платформа за електронно обучение webop
активиране на webop
безплатна такса за обучение
тествайте го сега
Индивидуално активиране
Активиране за тази такса за обучение
за 3 дни
webop акаунт единичен
Активиране на всички преподавателски приноси
цена на месец
за модула: обща и висцерална хирургия
от 8,17 €
Клиники и библиотеки
за модула: обща и висцерална хирургия
от 390,00 евро
- анатомия
- Периоперативно управление
- екзекуция
- Усложнения
- доказателства
- Цялостно видео
Индивидуално активиране
Активиране за тази такса за обучение
за 3 дни
4.99 € с включен данък.
webop акаунт единичен
Активиране на всички преподавателски приноси
цена на месец
за модула: обща и висцерална хирургия
от 8,17 €
Клиники и библиотеки
за модула: обща и висцерална хирургия
от 390,00 евро
Въведение
Гастро-езофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е често срещано стомашно-чревно заболяване с нарастващо разпространение в световен мащаб.
Потискането на киселината с инхибитори на протонната помпа (ИПП) е стандартното лечение за контролиране на симптомите и усложненията на ГЕРБ. Изчислено е обаче, че до 40% от пациентите нямат или частичен отговор на лечение с ИПП. Тази незадоволителна ситуация се дължи на факта, че потискането на киселината не се отнася до основната патофизиология, а именно дисфункционалния долен езофагеален сфинктер.
Фундопликацията е безопасна и ефективна процедура за терапия на ГЕРБ, но има странични ефекти като дисфагия и невъзможност за оригване или повръщане. Ето защо само малка част от пациентите с рефлукс се подлагат на операция, в този случай тези с ясно разпознаваем анатомичен дефект като голяма хиатална херния.
Електрическа стимулация все по-често се използва за различни нервно-мускулни заболявания и наскоро намери признание като нова минимално инвазивна възможност за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) чрез модулация на дисфункционалния долен езофагеален сфинктер.
Хирургично значима анатомия на стомаха
От формална гледна точка стомахът е израстък на храносмилателния тракт, който се намира между хранопровода и червата и има за задача да съхранява и смесва храната. Този мускулест кух орган образува киселинен стомашен сок (слуз и HCl) и ензими, които предварително усвояват някои компоненти на храната, за да предадат химуса в тънките черва на части.
Стомахът обикновено се намира в лявата и средната горна част на корема точно под диафрагмата. Позицията, размерът и формата на стомаха варират значително от човек на човек и в зависимост от възрастта, нивото на пълнене и положението на тялото. Ако стомахът е умерено пълен, той е средно 25-30 см дълъг и има капацитет за съхранение 1,5 и в екстремни случаи дори до 2,5 литра.
Стомахът е фиксиран и стабилизиран в коремната кухина чрез връзки, които се простират между другото до черния дроб и далака. Със своята изпъкнала страна образува голямата стомашна кривина (голяма стомашна кривина/голяма кривина), а с вдлъбнатата страна образува малката стомашна кривина (малка стомашна кривина/малка кривина). Предната му стена е известна като предните пари и задните пари.
Стомахът лежи интраперитонеално и показва покритие от сероза, само гръбната кардия не съдържа сероза. Ембрионалната мезогастрия се премества от предишното си сагитално положение в челно положение в резултат на стомашната торзия: по-малкият салник се простира от малката кривина до porta hepatica, по-големият салник се простира от голямата кривина до напречното дебело черво, далака и диафрагмата.
Стомахът може да бъде разделен на различни секции:
Стомашен вход/кардия/ostium cardiacum
Горната уста на стомаха е област от 1-2 см, където хранопроводът се присъединява към стомаха. Тук се намира рязкото преминаване от лигавицата на хранопровода към лигавицата на стомаха, което обикновено може лесно да се види с ендоскопа.
Стомашна основа/стомашно дъно
Над входа на стомаха, очното дъно се изпъква нагоре, известно още като „стомашен купол“ или fornix gastricus. Очното дъно обикновено се пълни с въздух, който неволно се поглъща при хранене. Когато хората стоят изправени, очното дъно образува най-високата точка на стомаха, така че събраният въздух може да се разглежда като „мехурче на стомаха“ в рентгеновото изображение. Очното дъно е ограничено от остра гънка (Incisura cardialis) срещу входа на стомаха.
Стомашно тяло/стомашно тяло
Основната част на стомаха се състои от тялото на стомаха. Има дълбоки надлъжни гънки на лигавицата (plicae gastricae), които се простират от входа на стомаха до пилора и които също се наричат "стомашна улица".
Носач/pars pylorica
Този раздел започва с разширения antrum pyloricum, последван от портиерния канал (Canalis pyloricus) и завършва с действителния стомашен портиер (pylorus). Тук е разположен стомашният сфинктерен мускул (M. sphincter pylori), който се формира от силен пръстеновиден мускулен слой и затваря долната стомашна уста (ostium pyloricum). Пилорусът затваря изхода на стомаха и периодично позволява на част от пулпата храна (химус) да премине в следващия дванадесетопръстник.
Патофизиология на рефлуксна болест
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) възниква, когато езофагеалните или екстраезофагеалните прояви са причинени от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и/или качеството на живот е нарушено от симптомите. Дори ако патогенезата на ГЕРБ е многофакторна, това се дължи предимно на недостатъчност на антирефлуксната бариера.
Антирефлуксна бариера
Тъй като налягането в корема е по-високо, отколкото в гръдния кош и градиентът продължава да се увеличава по време на кашлица и маневра на Valsalva, има физиологична тенденция да се премества съдържанието на стомаха към хранопровода, така че е необходима добре функционираща бариера за предотвратяване на рефлукс. Основните предпоставки за достатъчна антирефлуксна бариера са:
- Функция и местоположение на долния езофагеален сфинктер ("LOS")
- външна компресия от диафрагмалната кора
- остър Негов ъгъл между дисталния хранопровод и проксималния Манген
френоезофагеален лигамент
От патофизиологична гледна точка могат да се разграничат 3 основни форми на неадекватна антирефлуксна бариера, всяка от които може да възникне самостоятелно или в комбинация една с друга:
- преходна релаксация на сфинктера
- трайно намалено сфинктерно налягане
- променена анатомия (напр. хиатална херния)
Докато преходните релаксации на сфинктера доминират при пациенти с лека рефлуксна болест, тежките форми на ГЕРБ често се свързват с хиатална херния и/или трайно намалено сфинктерно налягане.
Преходно отпускане на LES
При здрави индивиди и пациенти с рефлукс с нормално налягане в покой на LES (> 10 mm Hg) могат да възникнат епизоди на рефлукс, които се дължат на преходно, независимо от преглъщането отпускане на LES. За разлика от релаксацията, предизвикана от преглъщане, преходната релаксация не е придружена от перисталтична активност на хранопровода и продължава по-дълго. Това, което отличава пациентите с рефлукс от здравите хора с преходни релаксации, не е честотата на релаксациите, а рефлуксът на стомашната киселина. При здрави хора преходните релаксации рядко водят до киселинен рефлукс, по-скоро акцентът е върху газовия рефлукс („оригване“). Задействанията за преходни релаксации могат да u. а. ваговагални рефлекси, предизвикани от разтягане на проксималния стомах.
Апарат сфинктер и хиатална херния
LES е 3 до 4 cm дълъг, с тоник свит сегмент на гладката мускулатура, чието налягане обикновено е 10 до 30 mm Hg. Мускулната му контракция е зависима от калция, нервната регулация е холинергична. Ако интраабдоминалното налягане надвишава налягането в сфинктера - особено при рязко повишаване напр. Б. чрез кашлица - или ако налягането в сфинктера е много ниско (0-4 mm Hg), стомашното съдържение се връща в долната част на хранопровода. В допълнение към LES, диафрагмалните бедра с дължина приблизително 2 cm също играят важна роля като "външни" сфинктери, когато има повишаване на интраабдоминалното налягане.
Аксиалната хиатална херния, при която различни патофизиологични механизми предизвикват киселинен рефлукс в долната част на хранопровода, е предразполагащият фактор за рефлуксна болест. В резултат на изместването на LES се развива анатомично разделяне на вътрешния и външния сфинктерен апарат, което води до загуба на ефекта на сфинктера върху диафрагмата. В допълнение, хернията води до нарушения във функцията LES с намаляване на базалното налягане и увеличаване на преходните епизоди на релаксация. Киселинният рефлукс в долната част на хранопровода се благоприятства и от индуцираното от поглъщането отпускане на сфинктера, което практически никога не се наблюдава при пациенти с рефлукс без херния и при здрави хора.
Киселина, пепсин и жлъчни киселини
Киселината и пепсинът играят ключова роля за предизвикване на симптоми и лезии в хранопровода. При пациенти с ГЕРБ обемът на киселинната секреция обикновено е нормален, но киселината и пепсинът достигат до киселинно-чувствителния хранопровод чрез неадекватната антирефлуксна бариера. Значимостта на киселината се подчертава от ефективността на инхибиторите на протонната помпа при терапия на ГЕРБ и от корелацията между киселинната експозиция на хранопровода и степента на ерозивно увреждане. Вредният ефект на киселините и пепсина може да се усили от жлъчните киселини (дуоденогастроезофагеален рефлукс, DGÖR). Например жлъчните киселини, конюгирани при кисело рН, водят до ерозия, а неконюгираните жлъчни киселини при алкално рН водят до повишена пропускливост на лигавицата на хранопровода.