Ендоскопско лечение на кардия ахалазия

Ахалазията на кардията е заболяване, характеризиращо се с нарушение на подвижността на хранопровода, състоящо се в нарушение на отпускането на долния езофагеален сфинктер. Етиологията на това заболяване се основава на дегенеративни промени в инхибиторните неврони на междумускулния (ауербахов) нервен сплит, които са отговорни за отпускането на гладката мускулатура на хранопровода (т.е. остава само холинергичният ефект, насочен към компресията на сфинктера) [ 5]. Честотата на тази патология варира от 0,6 до 2,0 на 100 000 население. Този преглед ще се фокусира върху методите на ендоскопско лечение на ахалазия.

Балонна дилатация

Преди процедурата пациентът гладува поне 12 часа (предвид факта, че при редица пациенти с ахалазия и на празен стомах в хранопровода остава голямо количество застояло съдържание, понякога е необходимо промиване на хранопровода през дебела сонда преди манипулация). Интервенцията трябва да се извършва с дълбока седация, облекчаването на болката (обикновено наркотични аналгетици) е необходимо по време на балонната инсуфлация. За първото разширение обикновено се използва балон с по-малък диаметър (т.е. 3,0 cm). Ако клиничните симптоми продължават или се повтарят след използването на балон с този диаметър, балони 3,5 и 4,0 cm се използват последователно [6]. Ако симптомите продължават дори след дилатация с 4,0 см балон, пациентът трябва да бъде лекуван незабавно.

След ендоскопско изследване основните моменти са да се изключи злокачествена лезия на кардията (т.е. псевдоахалазия) и да се определи разстоянието от кардията до резците (за точно инсталиране на балона), в стомаха се вкарва водеща жица през канала на ендоскопа. По водача до зоната на кардията се изтегля балон (разстоянието до резците може да служи като предварителна насока). Защото За успешно разширяване е необходимо да се осигури позицията на балона по такъв начин, че областта на кардията да падне в средата му, след това, като правило, преди инсуфлация, положението на балона трябва да се коригира чрез въвеждане малки порции разреден водоразтворим контраст или въздух. След достигане на необходимото положение на балона, той се надува, докато талията изчезне и се оставя в напомпано състояние за 60 секунди (необходимото налягане за това варира между 7-15 psi). След това балонът се издухва и надува отново за 60 секунди (като правило налягането, необходимо за повторно ецване на балона, вече е много по-ниско).

Усложнения. Основното и най-страшното усложнение на процедурата е перфорацията на хранопровода. Ние считаме езофагографията с водоразтворим контраст след дилатация за разумен подход за диагностициране на това усложнение на ранен етап. Що се отнася до честотата на усложнения, ретроспективен анализ на 504 дилатации, извършени за ахалазия, показва обща честота от 6% (15 случая) [7]. Перфорация е наблюдавана при 7 пациенти, хематоми на хранопровода при 4, руптури на лигавицата при 3 и треска при 1 пациент. Рискът от перфорация е по-висок при първична дилатация, както и при пациенти с ниска загуба на тегло и висока амплитуда на контракции на хранопровода [3]. Според същото проучване перфорацията почти винаги се появява над кардиите на лявата стена на хранопровода.

Инжектиране на ботулинов токсин

По отношение на сравнението на ефективността на използването на ботулинов токсин и дилатация на балон, е възможно да се обърнем към работата, извършена от Vaezi M.F., et al. [десет]. Той рандомизира пациентите с ахалазия към ботулинов токсин (22 души) или пневматична дилатация (20 пациенти). След една година се наблюдава ремисия при 32% от пациентите в първата и 70% във втората група (въпреки че веднага след лечението резултатите и в двете групи са сходни). Интересното е, че балонната дилатация доведе не само до субективно подобрение на симптомите, но и до подобряване на данните от обективно проучване (налягане на долния езофагеален сфинктер, рентгенови данни, диаметър на хранопровода); при използване на ботулинов токсин, въпреки облекчението на симптомите, обективните показатели не се подобряват. Подобни данни са дадени от Allescher H.D., et al. [един].

Въз основа на горното направихме следните заключения:

Балонната дилатация е метод на избор за тези над 40-годишна възраст без тежки съпътстващи заболявания.
На пациенти под 40 години се предлага операция (миотомия) или балонна дилатация.
Инжектирането на ботулинов токсин е показано при пациенти с тежък съпътстващ фон или отказващи други интервенции.