Ендометриоза и аденомиоза

Ендометриоза

В клиничната картина на ендометриозата клетките на маточната лигавица растат извън матката или растат в мускулите на матката. В тези точки те реагират на месечните колебания в хормоните (цикъла) - възниква кървене и възпалителна реакция. Резултатът е белези и загуба на еластичност на връзките в корема, ако те са засегнати.
Обикновено се прави разлика дали заболяването се проявява в матката (ендометриоза вътрешни гениталии (виж: аденомиоза), извън матката (endometriosis external genitalis) или извън таза (endometriosis extragenitalis).
В зависимост от тежестта на заболяването могат да бъдат засегнати и органи като червата и пикочния мехур. Гинекологът често вижда промени в перитонеума и лигаментните структури, които прикрепват органите в корема. Тези иначе еластични структури могат да бъдат съкратени, което води до повтарящи се оплаквания.

Сега се смята, че ендометриозата е резултат от първично заболяване или дисфункция на матката. Части от маточната лигавица се преместват в корема (endometriosis genitalis externa) или в мускулната стена на матката (аденомиоза).
Повишеното самодвижение на матката след раждане и спонтанни аборти може да доведе до изместване на тъканите в матката, така че клетките на лигавицата да се разпределят и да растат отново на "грешното място".

Засегнатите жени могат да имат значителни оплаквания, но също така и никакви.

Днес изследванията на лапароскопията и магнитния резонанс показват, че 50% от младите момичета с тежка първична дисменорея (симптоми по време на менструално кървене) страдат от ендометриоза и аденомиоза (засягане на маточните мускули). Някои жени обаче нямат никакви симптоми.

Много пациенти се оплакват от дискомфорт по време на полов акт, особено когато ендометриалните огнища са открити точно зад шийката на матката. Съкращаването на връзките между сакрума и матката, ендометриалните огнища в дълбоката коремна кухина и засягането на пикочния мехур причиняват силна болка.

Проблеми с пикочния мехур и червата могат да възникнат, когато са засегнати пикочния мехур и червата. За целта ендометриалните огнища не е трябвало да са се разраснали в пикочния мехур или чревната стена; чрез леко движение на тези органи е достатъчно издърпването на околния перитонеум.

Това са нарушения, които не са задължително да принадлежат към клиничната картина; Възможно е да има зацапване преди и след реалния менструален цикъл, може да е налице повишено менструално кървене и лутеалната слабост може да доведе до нарушения в цикъла.
Изследванията не разкриват типична картина на нарушения на менструалния цикъл за ендометриоза. С днешните познания обаче някои от нарушенията на кървенето могат да бъдат обяснени. Например, при предменструално зацапване (кървене преди началото на действителния менструален цикъл) или при постоянно зацапване, клетките на лигавицата често се откриват в мускулния слой на матката и нормалната функция на мускулните клетки се нарушава.

Ендометриозата води до стерилност, когато функцията на фалопиевите тръби и яйчниците е силно нарушена от ендометриоми (натрупвания на клетки на лигавицата и кръвта), сраствания или запушване на фалопиевите тръби. Стерилността на минималната ендометриоза не се разбира дълго време и се разбира като „идиопатична стерилност“ (необяснима стерилност). Днес обаче се счита, че стерилността на минималната ендометриоза е свързана с маточната дисфункция, а именно с повишената и променена вътрешна подвижност, която влошава транспорта на спермата и е свързана с паралелно присъствие на засягане на маточните мускули. В допълнение, лигавицата на матката при жени с ендометриоза е все по-населена с макрофаги (така наречените фагоцити), които разграждат сперматозоидите в маточната кухина, които не се транспортират в тръбите поради транспортното прекъсване.

Гинекологичен преглед: В случай на ендометриоза в пространството между ректума и шийката на матката, синьо-черни огнища могат да се видят в задната част на влагалището или да се усетят като бучка. Често обаче само връзките между матката и сакрума са опънати от едната или от двете страни и също са донякъде болезнени. В случай на огнища върху обвивката на пикочния мехур, предният вагинален свод трябва да се усеща малко плътно. Масивните ендометриоми със сраствания променят яйчниците, така че да се усещат увеличени. Самата матка може да има неправилна повърхност и да е нежна при натиск, което може да показва сраствания, ендометриални огнища на мембранното покритие на матката и аденомиоза. Ендометриоза може да присъства, дори ако палпаторният преглед е нормален.

Ендометриалните огнища на перитонеума обикновено не се показват на ултразвуковото изображение.

Яйчник: Ендометриомите на яйчника са типични сонографски находки.

Матка: Безплодните жени с ендометриоза показват функционално разстройство с промени в подвижността на матката, което трябва да се разглежда като причина за заболяването. Промените в маточната стена могат да се видят на ултразвуковото изображение.

Въпреки безбройните съобщения за ендометриоза в литературата, точни данни за честотата на нейното появяване в женската популация не са налични.

Окончателната диагноза на ендометриозата обикновено изисква операция (напр. Лапароскопия).

Жените, които забременяват без затруднения, обикновено нямат ендометриоза. Ендометриозата обаче може да се развие само след бременност.

В обобщение може да се твърди, че ендометриозата е сравнително често срещано заболяване сред женската популация. 30-50% от жените с проблеми със стерилитет или дисменорея имат ендометриоза. Може да се предположи, че има значителен брой нерегистрирани случаи, така че ендометриозата е значително по-често от предполагаемото. Много жени понасят симптомите като "нормални", така че симптомите да не се изяснят и да не се постави диагнозата за възможна ендометриоза.

За млада жена със или без желание да има деца, диагнозата ендометриоза означава, че тя има общо хронично заболяване, което в зависимост от симптомите и по отношение на желанието да има деца изисква лечение. Това зависи от желаната цел:

Остро желание да има деца
По-късно желание да има деца; Облекчаване на дискомфорт; Предотвратяване прогресирането на наранявания на органите
Облекчаване на дискомфорт; Основно желание за запазване на органите на матката; предотвратяване прогресирането на наранявания на органи.
Премахване на болката без запазване на органи.

Остро желание за раждане на деца:
Хормоналната терапия за подобряване на вероятността от бременност сега се счита за остаряла. С и без терапия вероятността за бременност с лека и умерена ендометриоза е около 50% за 3 години. По същия начин премахването на ендометриалните огнища не се очаква да подобри процента на бременност. Предполага се, че тези грешки се основават на факта, че преди това причината за заболяването е била неправилно оценена. В случай на продължителен стерилитет и/или възрастта на жената над 30 години, трябва да се препоръча изкуствено осеменяване.
Ако има тежка ендометриоза с нарушение на функцията на фалопиевите тръби и яйчниците поради ендометриоми и сраствания, тогава обикновено трябва да се препоръча изкуствено осеменяване. В отделни случаи трябва да се провери дали ендометриомите и/или напълнената с течност фалопиева тръба трябва да бъдат отстранени преди терапията за стерилитет. В случай на многократно отстраняване на ендометриума от яйчника обаче трябва да се внимава хормонално разстройство (хипергонадотропен хипогонадизъм) да не е резултат от загубата на функционална яйчникова тъкан.

По-късно желание за деца; Облекчаване на дискомфорт; Предотвратяване прогресирането на наранявания на органи:
Тъй като диагнозата обикновено се поставя въз основа на оплаквания или случайна находка, ако детето все още не иска да има деца, хирургичната рехабилитация трябва да се извърши, доколкото е възможно, чрез отстраняване на ендометриалните огнища. В случай на ендометриоми на яйчника, трябва да се внимава да се отстрани цялата ендометриална тъкан. Фокусите зад шийката на матката трябва да бъдат напълно премахнати и задният вагинален свод възстановен. Често засегнатите области на маточните връзки също трябва да бъдат премахнати.
Целта на лекарствено-хормоналната терапия е да поддържа трайно тихите яйчници, лигавицата в матката, а също и разпръснатите клетки на лигавицата.

Облекчаване на дискомфорт; Основно желание за запазване на органите; Предотвратяване прогресирането на наранявания на органи:
По принцип процедурата в тази ситуация не се различава от тази в предишния раздел. Тук това е основното желание за запазване на органите.

Премахване на болката при отказ от запазване на органите:
Запазването на матката понякога не е възможно или полезно, напр. Б. целият яйчник може да бъде засегнат и изразходван. Дори при пълна коремна адхезия, нехирургичната процедура често не е нито полезна, нито възможна. Тогава освобождаването от симптомите е възможно само чрез отстраняване на матката както с яйчниците, така и с маточните тръби. Тогава такава намеса води с висок процент до пълна свобода от симптоми.

Ендометриозата е хронично заболяване, което се причинява от разпадане на лигавицата на матката. Медикаментозната терапия може временно да облекчи симптомите, но не и да излекува болестта. Аденомиозата (инвазия на маточната стена) не може да бъде елиминирана с лекарства или хормони.

Нови аспекти на патогенезата на ендометриозата и аденомиозата

Тъй като клиничната картина на ендометриозата е описана за първи път в научната литература около средата на 19 век, тя е обект на интензивни изследвания в нашата област - не на последно място поради нейното клинично значение. Предишните теории за патогенезата обаче оставиха много въпроси без отговор и досега нито една успешна терапия не можеше да се основава на тях. Нова теория, основана на автотравматизация на матката, е представена по-долу.

Прочетете повече в следната статия:

Допълнителна информация като PDF файл: (изисква се Adobe Reader)

Център за ендометриоза

Ендометриозата е много озадачаваща клинична картина, причините за която все още не са напълно изяснени. Общите до днес идеи за тяхното развитие могат да имат много симптоми и съпътстващи симптоми, като напр продължителен стерилитет въпреки хирургично и лекарствено отстраняване на z. Понякога само минимални ендометриални огнища, не обяснявайте.
През 1990 г. професор Leyendecker създава работна група с цел изследване на тази клинична картина, която е толкова важна в гинекологията. Членовете на работната група са служители на женската клиника (д-р мед. Георг Кунц; г-жа д-р д-р Марион Ное; Марк Херберц), радиологичната клиника I (частен преподавател д-р мед. Хуперт, г-жа д-р мед. Долорес Бейл) и Патологичния институт (проф. д-р мед. Герхард Мол) на клиника в Дармщат.

В хода на тази изследователска дейност, в допълнение към обширни прозрения за развитието на ендометриоза, бяха описани и неизвестни преди това важни функции на матката (Leyendecker et al., 1999), като напр. фактът, че матката чрез перисталтични контракции активно транспортира семенните нишки във фалопиевата тръба, от страната на която ще се осъществи овулацията (Kunz et al., 1996). Малко по-късно беше показано, че жените с ендометриоза и неосъществено желание да имат деца имат повишена и нарушена контракционна активност (хиперперисталтика и дисперсталтика) на матката (Leyendecker et al., 1996). Това причинява нарушаване на транспорта на сперма, но също така и повишено ексфолиране на лигавицата по време на менструация.

Тъй като спермата се транспортира през най-вътрешния мускулен слой на матката, архимиометриума, възникна подозрението, че нарушената транспортна функция е свързана със структурна промяна в този слой. Систематичните изследвания с помощта на магнитен резонанс (ЯМР) показват, че повечето жени с ендометриоза имат едновременна аденомиоза, т.е. маточната лигавица расте в маточната стена (Kunz et al., 2000). Аденомиозата е свързана със значителни менструални спазми и нередовно кървене, които са често срещани при жени с ендометриоза. Симптомите на ендометриоза също могат да бъдат причинени директно от огнищата на перитонеума. Като цяло ендометриозата има много различен външен вид по отношение на локализацията на лезиите и симптомите (Leyendecker et al., 1999; Leyendecker 2000).

Теорията според Сампсън, която досега е преобладавала, гласи, че по време на менструация част от кръвта и по този начин част от отделената повърхностна лигавица (ендометриум) достига корема през фалопиевите тръби (така наречената ретроградна менструация) и се установява там и се развива в ендометриоза. Тъй като обаче всички жени с отворени фалопиеви тръби развиват ретроградна менструация и само малка част развиват ендометриоза, тази теория не може адекватно да обясни развитието на ендометриоза. Следователно спомагателни конструкции са разработени от много изследователи, т.е. идеята, че при жените с ендометриоза локален имунодефицит на перитонеума в малкия таз насърчава растежа на зацапаната лигавица.

Нашите изследвания сега показват, че се случва нещо при жени с ендометриоза, което обикновено не е предвидено. Обикновено само горният слой на лигавицата, така нареченият функционалис, се отделя по време на менструалния период. След кървенето, лигавицата се регенерира от долния слой, базалис, който не е отделен. Базалисът има много специфични биохимични свойства, включително а именно, че той не се "изсушава" от хормона на бременността прогестерон, който вече се образува след овулацията през втората половина на цикъла, а по-скоро получава потентност за пролиферация. Това е така, защото има много специфичен прогестеронов рецептор, а именно изоформа А на прогестероновия рецептор.

При жени с ендометриоза се отхвърлят не само функционалисът, но и частите на базалиса. Успяхме да докажем това, като намерихме тъканни фрагменти в менструалната кръв на жени с ендометриоза, които имат биохимичните характеристики на Basalis. Такива тъканни фрагменти също попадат в коремната кухина и образуват там огнища на ендометриоза, които също имат характеристиките на базалиса. Аденомиозните огнища в маточната стена също се получават от базалния слой на лигавицата. Това е причината нито ендометриозата, нито аденомиозните огнища да реагират в дългосрочен план на хормонална терапия и симптомите се появяват много често след спиране на лечението - точно защото базалисът не изсъхва.

Поради постоянната перисталтична активност на матката е неизбежно в даден момент клетките на базалиса също да се ексфолират и да попаднат в корема. Ето защо около 30% от всички жени имат бременност десет години след последната си бременност, но само малка; Перитонеалната ендометриоза и до 60% от всички жени на възраст между 50 и 60 години имат аденомиоза (endometriosis genitalis interna). Това е постоянно самонараняване (автотравматизация) на матката чрез нейната собствена функция (транспортиране на сперма; бременност; раждане). Медицински интервенции в маточната кухина (цезарово сечение, отваряне на маточната кухина (хистеротомия) чрез други интервенции насърчават развитието на ендометриоза и аденомиоза Суперчовешките примати (маймуни) също имат менструален цикъл и е доказано, че хистеротомията, предшествана от експерименти с животни, е най-честата връзка със съществуваща ендометриоза, заедно с лечението с естроген.

Както вече беше описано по-горе, младите жени с ендометриоза показват средно 100% повишена контракционна активност (Leyendecker et al., 1996). Процесът на автотравматизация с разпространението на базалиса започва много рано при тези жени, обикновено веднага след началото на менструалното кървене. Много рано, успоредно с разпространението на базалис в коремната кухина, базалите проникват и в маточната стена, при което структурата му се разрушава от развиващата се аденомиоза и се нарушава механизмът на насочения транспорт на сперматозоидите.

От тази гледна точка на развитието на ендометриоза и аденомиоза неизбежно съществуват обяснения за трайно неефективната хормонална терапия както по отношение на елиминирането на огнищата, така и по отношение на увеличаването на вероятността от бременност.

Основната трудност на лекарството/хормонално лечение на ендометриоза/аденомиоза е, че огнищата са естествена ендогенна тъкан, която съответства по структура и биохимична сила на много специфичен слой на матката: функционалната единица, състояща се от (базални) слоеве лигавицата и мускулите непосредствено под нея. Тази функционална единица е Archimetra (Noe et al., 1999).