Електронни списания Thieme - списание за ортопедия и техните гранични области пълен текст

История на публикациите

Дата на публикуване:
12 октомври 2004 г. (онлайн)

Затлъстяването като рисков фактор

OA Dr. Стефан Клима

Затлъстяването е широко разпространено заболяване в съвременните индустриализирани страни от западния свят. Федералната статистическа служба публикува проучване, проведено през май 2003 г., според което около 49% от възрастното население на възраст 18 и повече години в Германия са с наднормено тегло. Основата на изявлението беше ИТМ (индекс на телесна маса). Следователно хората с ИТМ над 25 се считат за наднормено тегло, с ИТМ> 30 като много наднормено тегло. В резултат на това 13% от нормалното население е било със силно наднормено тегло. Във всички възрастови групи мъжете са по-склонни да имат наднормено тегло от жените (58%: 41%).

Затлъстяването насърчава развитието на множество заболявания като захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания и артроза на големи стави. Делът на пациентите със затлъстяване при артропластика на тазобедрената става и коляното е по-голям от техния дял в нормалната популация.

Управление на риска, ориентирано към казуси, със системата за възнаграждения съгласно DRG

В литературата влиянието на затлъстяването върху периоперативните усложнения (инфекции на рани, дълбока венозна тромбоза, загуба на кръв) се обсъжда противоречиво. Повечето данни обаче потвърждават повишен риск от усложнения при пациенти с наднормено тегло. Ориентирана към риска предоперативна диагностика и кондициониране на пациента в случай на планирани планови интервенции и координирани периоперативни мерки могат да помогнат за минимизиране на риска в случаи на изразено затлъстяване. Във всеки случай пациентът трябва да бъде информиран за своя индивидуален риск в образователната беседа. Бъдещата система на фиксирани възнаграждения в германската система на здравеопазване според DRG (Diagnoses Related Groups) изисква управление на риска, основано на конкретни случаи, особено от икономическа гледна точка, за да се изчислят потенциалните допълнителни разходи.

Наднорменото тегло поради затлъстяване свързано ли е с повишен риск от периоперативно заздравяване на рани при артропластика на тазобедрената и колянната става? Има ли особено застрашени групи хора и как могат да бъдат повлияни?

Индекс на телесна маса и зарастване на рани

В проучване наблюдавахме 553 пациенти, лекувани с първична колянна (294) или тазобедрена (259) протеза в Ортопедичната университетска клиника в Хале. Интерес представляваше следоперативното заздравяване на рани. Пациентите са разпределени в различни групи в зависимост от индекса на телесна маса на Гароу и Уебстър:

Наднорменото тегло поради затлъстяване свързано ли е с повишен риск от периоперативно заздравяване на рани при артропластика на тазобедрената и колянната става? Има ли особено застрашени групи от хора и как могат да бъдат повлияни?

Пациенти с нормално тегло: ИТМ 40).

Регистрирани са и съответните вторични заболявания: захарен диабет, явно сърдечно-съдово заболяване (артериосклероза, хипертония), разширени вени на краката, лекувани с лекарства ревматични заболявания и нарушения на коагулацията. Освен това бяха взети предвид времето на работа, дължината на раната и използваният шев (скоби/конци).

Средната възраст на пациента е 65,6 години (21,5-88,7), като средната възраст в групата на HTEP е малко по-ниска. Хирургичният достъп до тазобедрената става винаги е бил антеролатерален (Bauer или Watson-Jones). Към колянната става е избран преден прав или среден вастус.

За да се оцени процесът на заздравяване на рани, се разграничава първично, не дразнещо заздравяване на рани от вторично, нарушено заздравяване на рани. Този лек на дефекти е разделен на леки (околни зачервяване, некроза на подкожната мастна тъкан, малка некроза на кожата), умерени (некроза на кожата над 1/3 от дължината на раната) и тежки (обширна некроза, дълбоко достигащо и масивно възпаление) нарушения на зарастването на рани. Освен това бяха записани всички интервенции за ревизия.

По-чести и по-тежки инфекции при затлъстели хора

Според класификацията според Garrow и Webster, 74 пациенти (28,6%) от групата HTEP и 49 пациенти (16,7%) от групата KTEP са имали нормално тегло. 116 пациенти (44,8%) и 128 пациенти (43,5%) са с леко затлъстяване, 60 пациенти (23,2%) и 109 пациенти (37,1%) са с умерено наднормено тегло и 9 пациенти са с тежко затлъстяване ( 3,5%) и 8 пациенти (2,7%) от групата за ендопротезиране на тазобедрената става и коляното.

Средната продължителност на операцията се увеличава непрекъснато с увеличаване на ИТМ. Средната продължителност на всички пациенти, на които е била поставена протеза на тазобедрената става, е 89 минути и се увеличава от 84,1 минути в група 1 (BMI 40). Подобна картина се появи в групата на KTEP със средна продължителност на операцията за всички пациенти от 90,5 минути и увеличение от 83,3 минути (група 1) до малко под 105 минути (група 4).

Средната дължина на раната също нараства с нарастващия индекс на телесна маса в групата на тазобедрената протеза средно 19,4 cm (група 1: 17,7 cm, група 4: 25,9 cm), в групата на колянната протеза - в тази винаги на огънатия крак е измерен - от средните 23 см (група 1: 21,1 см, група 4: 28 см).

При артропластика на тазобедрената става рани са затворени със скоби при повече от 82% от пациентите, при почти 11% изключително с доказана или несигурна метална алергия и изключително с конци, а при почти 7% изключително при пациенти с висок ИТМ със скоби и допълнителни конци. Скобите се използват почти изключително за протезиране на коляното, само при 14 пациенти (

Фигура 1: Изображение на инфекция с дълбока рана след подмяна на тазобедрената става при пациент с масивно затлъстяване (ИТМ = 47).

По-висок ИТМ и по-дълги времена на операция

Измерено спрямо нормалната възрастна популация с 49% дял на хората със затлъстяване, наблюдаваният колектив от пациенти представлява концентрация на хора с наднормено тегло.Разпределението на пациентите и в двете групи като цяло потвърждава тезата, че наднорменото тегло насърчава развитието на остеоартрит в тазобедрената и колянната става. Особено развитието на остеоартрит на коляното изглежда се насърчава от затлъстяването. Тенденцията за увеличаване на над средното ниво на протетични грижи за артритни коленни стави само с относително леко увеличение на протезирането на тазобедрената става, което се посочва в Германия от години, вероятно ще продължи или дори ще се засили в бъдеще, ако здравната политика и личното разбиране за здравето на населението намалят честотата на затлъстяването остава неуспешен.

Корелация между ИТМ и продължителността на операцията също може да бъде демонстрирана в наскоро публикувани ретроспективни проучвания. От Lister, основната причина за инфекция на раната е въвеждането на бактерии в раната. Колкото по-дълго продължава една операция, толкова по-голям е рискът от замърсяване на рани, което е доказано в няколко проучвания. Освен това ръбовете на рани, които изсъхват, водят до нарушено заздравяване на рани дори след продължителна операция. Ако в тази ситуация краищата се резецират в края на хирургичната процедура, идеално остър ръб на раната често вече не може да бъде постигнат, което също влошава заздравяването на раната. Благоприятства се образуването на некроза.

Кука некроза под налягане

По-специално, натискането на куката и издърпването на меките тъкани води до локална недостатъчност и некроза само след минути. Въпреки че пряката корелация между дължината на раната и затлъстяването също може да бъде демонстрирана при изследвания колектив от пациенти, влиянието на куките върху ръбовете на раната е известно на всеки хирург, особено при тежко затлъстяване.

Всъщност средната дължина на раната в група 3 (ИТМ 30 за д-р Стефан Клима

Клиника по ортопедия и физикална медицина към Университета Мартин Лутер

OA Dr. Стефан Клима