Екзокринен рак на панкреаса, надява се на по-добра прогноза

Въпреки напредъка в ранното откриване и новите терапевтични придобивания, ракът на панкреаса остава основен проблем за раковата общност с приблизително 1-годишна обща преживяемост от около 30% и разочароващи 7% на 5 години. Основният определящ елемент за оцеляване остава клиничният стадий и как повечето от тези видове рак се откриват в напреднали стадии оцеляването е такова.

Рискови фактори и диагноза

Ракът на панкреаса е много често труден за диагностициране. И това е така, защото няма специфични скринингови тестове, които да улеснят ранната диагностика при асимптоматични пациенти. Всъщност, много често липсата на симптоми се открива в много от локално напредналите или метастатични ситуации. Откриването на болестта на локализиран етап, при който е възможна хирургическа намеса, води до 5-годишна преживяемост от около 27%. При наличие на локално напреднало заболяване, при което заболяването се е разпространило в съседни органи или регионални лимфни възли, преживяемостта е 11%. При метастатичен рак прогнозата е мрачна с 1-годишна преживяемост до 10% и 5-годишна преживяемост под 2%.

Повечето видове рак на панкреаса са спорадични (над 90%), което означава, че генетичните мутации се причиняват индивидуално случайно през целия живот и няма риск от предаване на тези гени на потомството. Въпреки това, 10% от раковите заболявания са наследствени и в този случай говорим за фамилен рак на панкреаса. По принцип, ако в едно семейство има поне 2 члена на роднини от 1-ва степен (родител-дете, братя и сестри) с това заболяване или поне 3 членове на семейството развият това заболяване, ние говорим за такъв синдром. Препоръчва се генетично изследване, когато се подозира такъв синдром. Често мутантни гени при този синдром са BRCA1 и BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11, но също така гени, често свързани със синдрома на Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 и EPCAM). Хората с мутации в тези гени са изложени на повишен риск от рак на панкреаса и други видове рак. Генетичните тестове непрекъснато се развиват и трябва да се отбележи, че само 10-20% от семействата с фамилен синдром на рак на панкреаса имат мутации, идентифицирани чрез тестване, като по-голямата част от тях имат нормални резултати от теста.

Често инкриминирани рискови фактори са тютюнопушене, затлъстяване, системна консумация на мазнини и алкохол, хроничен панкреатит, диабет. Не рядко новодиагностицираният диабет е ранен симптом на рак на панкреаса.

Съществуват и редица наследствени генетични синдроми, които повишават риска от рак на панкреаса като: наследствен панкреатит, синдром на Peutz-Jeghers, синдром на рак на панкреаса и наследствен злокачествен меланом, синдром на Линч или синдром на наследствен рак на гърдата и яйчниците.

Симптоми на рак на панкреаса

По принцип ракът на панкреаса е коварно заболяване без специфични симптоми, поне в началото на страданието. Постепенно различни симптоми обикновено се появяват при напреднало заболяване, сред които:

жълтеница (пожълтяване на кожата или склерата),
тъмна урина, сърбеж,
болка в горната част на корема или ирадиираща към гърба
болка в корема
модифицирани изпражнения обикновено диария
загуба на апетит, необяснима загуба на тегло, гадене, повръщане

Клиничният преглед може да разкрие жълтеница или увеличаване на обема на корема.

Хематологичните и биохимичните изследвания могат да бъдат в нормални граници или да показват промени в чернодробната биохимия, повишени нива на билирубин.

Сред често наблюдаваните туморни маркери в случай на подозрение за рак на панкреаса, CA19-9 често се модифицира. Въпреки това, повишеният CA19-9 не трябва да бъде единственият тест, който предполага диагноза рак.

Образните изследвания като абдоминална ехография, високоефективни изследвания като компютърна томография, PETCT изследване или ядрено-магнитен резонанс носят важни сугестивни елементи за диагностика на рак на панкреаса.

Ретроградната ендоскопска холангиография (ERCP) е процедура, която съчетава ендоскопия с жлъчна или панкреатична инжекция на индикатор, който показва наличието или отсъствието на стеноза на това ниво. Тази процедура може да извърши биопсия на панкреаса или да монтира стент панкреасният канал често е стенозиран от неопазичния процес, разположен в главата на панкреаса.

Определената диагноза е биоптичната, получена или чрез аспирационна пункция с фина игла, ендоскопска или перкутанна с КТ насоки, или чрез класическа или лапароскопска хирургична интервенция. Биопсията, която използва туморна тъкан, е най-пълната диагностична възможност по отношение на възможния генетичен или молекулярен анализ.

Рамкиране и лечение

Следващата стъпка е да влезете в стадий на заболяване, според който ще бъде взето оптималното терапевтично решение. Най-често срещаният критерий за прекъсване на връзката е оперативността. В зависимост от този критерий, туморите на панкреаса са:

около 10-15% от рак на панкреаса, при които туморите са разположени и без да засягат артериалната или венозна съдова система в анатомичната област
граничен резектабилен, като в този случай първият хирургичен терапевтичен жест е труден или невъзможен, поради което се използва химиотерапия или предварителна лъчетерапия, за да се намали туморът и операцията по време на втория
локално напреднали, представляват 35-40% от всички видове рак на панкреаса, са напълно неработоспособни, като основното лечение е онкологично
45-50% от всички видове рак, при които заболяването присъства в други органи, като най-често засегнатият орган е черният дроб

Терапевтичните възможности, както и препоръките, зависят от редица фактори, включително вида и стадия на заболяването, възможните странични ефекти от извършените процедури, но също така и свързаните състояния и не на последно място предпочитанията на пациента.

Хирургията остава основният терапевтичен жест при локализирани тумори, допринасяйки значително за подобряване на прогнозата на заболяването. Туморната панкреасна хирургия е обширна, насочена в допълнение към засегнатата област на панкреаса части от стомаха, червата, жлъчните пътища или далака. Премахването на панкреаса се нарича панкреатектомия. В зависимост от ситуацията хирургът използва тотална или частична панкреатектомия.

Външната лъчетерапия обикновено се използва в комбинация с химиотерапия при резектируем граничен рак на панкреаса, за да се намали обемът на тумора и да се трансформира в резектабилен.

Химиотерапията остава основната възможност за лечение при локално напреднали и метастатични ракови заболявания, въпреки постоянните усилия за намиране на решения в целевите терапии, като се започне от молекулярния анализ на тумора или имунологията и въпреки повишената степен на резистентност към обичайните терапевтични режими. Химиотерапията също е важна опция при резектабилни ракови заболявания в допълнение към операцията.

Терапевтичните схеми са разнообразни, като в момента най-предпочитана е тройната цитостатична комбинация, която има най-добра степен на отговор. Прилагането на схеми на химиотерапия винаги ще вземе предвид особеностите на всеки пациент, но също и неговите възможности.

Целевата терапия е насочена към гени, протеини или елементи от перитуморалния микроклимат, които допринасят за растежа на рака и метастазите. За съжаление, въпреки първоначалния ентусиазъм, резултатите от целевата терапия при рак на панкреаса са разочароващи. Основната таргетна терапия при метастатичен рак на панкреаса е Ерлотиниб, а целта е рецепторът на епидермалния растежен фактор (EGFR), протеин, който става ненормален и допринася за растежа и метастазите на този рак.

Докато имунонкологията постигна важни крачки, като имунотерапията се оказа ефективна при няколко вида тумори, особено рак на белия дроб и меланом, туморите на панкреаса остават сред най-трудните за лечение, вероятно поради нечувствителност към имунотерапията. Има възможно обяснение за това и се крие до голяма степен в липсата на имуногенност на тези тумори, но също така и в специфичността на перитуморалния микроклимат на панкреаса, който изобилства от фиброза и блокира миграцията и действието на това ниво на имунокомпетентни клетки. Последните проучвания се опитват да комбинират имунотерапията с инхибитори на адхезин киназа, като последните участват във формирането на фиброзна тъкан при много състояния, а не само при рак, и предварителните резултати са обещаващи. В момента се провеждат няколко проучвания за инхибиране на контролните пунктове exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab или Durvalumab с предварителни, обезсилени, обещаващи резултати.

Както всеки друг рак, ракът на панкреаса не трябва да се разглежда като унитарно заболяване, а като асоциация на ракови заболявания. Предварителният геномен анализ разкрива 32 гена, които често се експресират в тумори на панкреаса, а анализът на генната активност води до идеята за съществуването на поне 4 различни туморни подтипа. Някои мутации са подобни на тези, открити при рак на дебелото черво или левкемии, докато други тумори имат сходство с някои видове рак на белия дроб или пикочния мехур. Интегрираният геномен анализ, което означава анализ както на генетичния код, така и на структурни и активни вариации на гените, може да реши загадката на генетичните промени, водещи до рак на панкреаса, което би означавало да изберете правилното лечение за точния пациент в точното време.