Екстравертебрална причина за болка в кръста - Екстравертебрална причина за болка в кръста - Онлайн ZFA
Екстравертебрална причина за болка в кръста
Резюме: Болките в гърба имат много възможни причини и в повечето случаи не са опасни и самоограничаващи се. Най-честите причини са мускулно-скелетната природа. Въпреки това, екстравертебралните, понякога животозастрашаващи заболявания на съседните органи също могат да се проявят клинично като болки в гърба. Смята се, че тези причини често се идентифицират лесно по нетипичната им клинична картина. Целта на тази статия е да предостави преглед и клинични съвети за по-добро откриване.
Ключови думи: болки в гърба, екстравертебрални болки в гърба, диференциална диагноза
заден план
Дори ако надеждно етиологично определяне на структурно разстройство към клиничната картина на болки в гърба обикновено не е възможно със сигурност, има съгласие, че повечето болки в гърба са мускулно-скелетни [1]. Те са обобщени прагматично като неусложнена или неспецифична болка в гърба и обикновено имат добра прогноза.
За симптом на болка в гърба, насоките препоръчват диагностично изследване на медицинската история и физически преглед (вж. Фигура 1) [2].
Така наречените „екстравертебрални“ причини и предотвратими опасни процеси (сложни болки в гърба) трябва да бъдат идентифицирани възможно най-рано. Двете концепции частично се припокриват. Анатомично неправилният термин "екстравертебрален" се отнася до причини за болки в гърба, които не се дължат предимно на заболяване на гръбначния стълб и неговите дисколигаментни структури [3].
Няма надеждни епидемиологични данни за честотата на екстравертебралната болка в гърба в първичната помощ. Изчислено е, че те са около 2% в първичната помощ [4]. Така наречените "червени знамена" са установени за идентифициране на предотвратими опасни процеси и някои специфични причини (вж. Таблица 1).
Това е предимно клинична концепция за мускулно-скелетна болка в гърба, която за съжаление не е добре валидирана епидемиологично [5, 6, 7]. Няма такива предупреждения за екстравертебрална болка в долната част на гърба.
По дидактични причини учебните статии за болки в гърба винаги подчертават най-вече доброкачествената причина и ниската полза от усъвършенстваната диагностика. Целта на тази статия е да предостави преглед на разнообразието от най-често относително редки причини за екстравертебрална болка в гърба и възможни клинични показания.
Чести клинични доказателства
Поради хетерогенността на клиничните картини и рядкостта в ежедневната практика, системното изключване на екстравертебралните патологии без индикации от анамнезата или физическия преглед няма смисъл. Винаги обаче трябва да се има предвид възможността за екстравертебрална болка в долната част на гърба. Типичната болка в гърба се намира предимно в долната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб и се влошава от движение (механична болка в кръста), докато болката в покой е малка или никаква. Възможните индикации, които могат да оправдаят съмнението за екстравертебрална причина за болка в гърба, са обобщени в таблица 2 и фигура 2. Следните клинични снимки не са приписани на органните системи, но - без да се твърди, че са изчерпателни - са изброени според спешността.
Остро животозастрашаващи заболявания
Индикациите за съдови спешни случаи или тежко увреждане на паравертебралните органи често се появяват като независима от движение болка и симптоми на кръвообращението като тахикардия и хипотония. Допълнителна информация може да бъде възрастта и евентуално известни предишни заболявания.
Остър миокарден инфаркт или сърдечна исхемия обикновено се проявява като болка в гърдите, излъчваща се в лявото рамо или врата. Болката в гърба обикновено се появява в горната част на гръбначния стълб, но понякога (например в случай на инфаркт на задната стена) може да излъчи по-дълбоко в гръдно-лумбалния преход. Това е по-често при жените [8].
Белодробната емболия е по-вероятно да причини дискомфорт в гръдната част на гръбначния стълб, отколкото в лумбалната част на гръбначния стълб. Покритото разкъсване на аортата може да доведе до остра, пронизваща болка в гърба [9]. По-специално, инфрареналните аневризми могат да се проявят като радикуларна болка в гърба с парализа в краката [10, 11]. Аортните аневризми също могат да бъдат причина за хронична болка в гърба [12]. Исхемичните инфаркти на червата или бъбреците също могат да бъдат свързани с болки в гърба [13].
Тромбозите на интраабдоминални съдове могат да доведат до болки в гърба с радикални симптоми или дори синдром на cauda equina чрез увеличения приток на кръв през венозния епидурален плексус. Това също е описано за тромбози на бъбречните вени [14], тромбози на чернодробните вени (Budd-Chiari Sd.) [15] и тромбози на долната куха вена [16, 17, 18].
При жени с детероден потенциал извънматочната бременност трябва да се разглежда като причина за остра болка в гърба [19]. В съмнителни случаи това може да бъде изключено чрез тест за бременност.
Потенциално животозастрашаващи заболявания
Стомашно-чревни заболявания
При стомашно-чревни заболявания с болки в гърба обикновено има коремна болка или болка в тазовата област. Панкреатитът рядко става симптоматичен само чрез изолирана болка в хълбока [20, 21]. Описани са и изолирани болки в гърба, свързани с язва на дванадесетопръстника [30].
Туморни заболявания
Туморните заболявания могат да доведат до болки в гърба директно чрез инфилтриращ растеж или метастази в гръбначния стълб или в паравертебралните структури. Така наречените В симптоми, като Б. намалено общо състояние, загуба на тегло или треска могат да показват туморни заболявания. Най-важната индикация е анамнеза за известно туморно заболяване [7]. Повишено утаяване на кръвта и анемия могат да бъдат забелязани в лабораторията [7].
Ранният стадий на рак на яйчниците обикновено протича безсимптомно. Болките в гърба се появяват само в по-късните етапи (инфилтрация на съседни органи) [22]. Инфилтрацията на седалищния нерв може да причини радикуларни симптоми [24]. Бъбречно-клетъчният карцином може да стане симптоматичен предимно чрез болки в гърба, дори без инфилтрация [25] или да предизвика радикуларни симптоми чрез дренажни метастази в таза [26]. Метастазите в паравертебралните мускули на рак на белия дроб и лимфом също могат да имитират типична болка в гърба [27, 28]. Множественият миелом обикновено става симптоматичен едва в напреднал стадий [29].
Сериозни заболявания
Камъните в бъбреците и камъните в жлъчката обикновено причиняват болка, подобна на колики, която може да излъчи към гърба. Поради голямото разпространение както на асимптоматичните камъни в жлъчката, така и на болките в гърба, се приема, че това е по-скоро съвпадение, отколкото реална причинно-следствена връзка [31]. Ретроперитонеалната фиброза е рядко заболяване, при което по неизвестни причини се наблюдава увеличаване на съединителната тъкан в ретроперитонеума. Уретерите и нервите са зазидани, което може да доведе до радикуларни симптоми [32, 33].
Гинекологични заболявания
Болките в гърба могат да бъдат част от клиничната картина при възпаление на таза. Обикновено симптомите на ендометриоза зависят от цикъла и водят до коремни симптоми. Понякога ендометриозата се проявява само при болки в гърба [34]. Описани са няколко случая на интрамедуларна ендометриоза в медуларната конус, които са клинично свързани с менструално зависима болка в гърба [35, 36]. Натрупването на менструална кръв във влагалището с вродена или запушена оклузия се нарича хематоколпос. Тази диференциална диагноза трябва да се има предвид при млади жени с първична аменорея и болки в гърба [37].
Метаболитни заболявания
Обикновено подаграта засяга ставата на големия пръст или коляното; в няколко случая могат да бъдат засегнати и гръбначни стави [38, 39, 40]. При рядката алкаптонурия хомогентизовата киселина се отлага в кожата, съединителната тъкан и хрущяла, което е известно като охроноза. Хроничните болки в гърба и гръбначните деформации, дължащи се на реакции към отлаганията, са често срещани сред засегнатите [41]. Самите остеопороза или остеомалация обикновено не причиняват болка, но техните усложнения причиняват. Недостигът на витамин D е - напр. Б. в Египет и Саудитска Арабия, но също и при мигрантите в европейските страни - особено при жени, които са раждали няколко пъти, е идентифицирана като причина за хронична болка в гърба [42, 43]. Трябва да u. а. Намаленото излагане на слънчева светлина чрез замъгляване играе роля. При вторична остеопороза с болки в гърба напр. Б. поради хиперпаратиреоидизъм или хиперкортизолизъм, болката обикновено не се ограничава до гърба. По-специално при пациенти на диализа, метаболитните причини за бъбречна остеодистрофия трябва да се вземат предвид в случай на болка в гърба [44]. Въпреки това, болките в гърба при пациенти на диализа са предимно мускулно-скелетни и не са специфични за основното заболяване.
Инфекциозни заболявания
При много инфекциозни заболявания, които засягат гръбначния стълб и съседните му органи, особено гръбначната нервна система, болки в гърба и други подобни. U. част от клиничната картина. Вирусните респираторни инфекции вероятно са най-често срещаните в практиката на общопрактикуващия лекар. В редки случаи свързаните симптоми, особено треска, могат да доведат до диагностични проблеми. "Екзотичните" инфекции понякога могат да се изразят само чрез болки в гърба. Тук като пример трябва да се посочи само случаят на неврошистозомоза след завръщането си от Африка, който се представи като радикуларна болка в гърба [45].
заключение
Болките в гърба са предимно мускулно-скелетни и не застрашават живота. Въпреки възможността за потенциално фатално основно заболяване, рутинната диагностика на изключване в условията на първична помощ не е препоръчителна поради епидемиологични причини и поради големия брой диференциални диагнози. Показанието за по-нататъшна диагностика (лаборатория, образна диагностика или хоспитализация) е резултат от информация от медицинската история и физически преглед, както и от хода на симптомите. Предполага се, че повечето случаи на екстравертебрална болка в гърба могат лесно да бъдат разпознати клинично въз основа на съзвездието на симптомите. Ако въпреки задълбочения преглед и документацията се пренебрегне тежко основно заболяване с малко симптоми, това трябва да се оцени като съдбовно [46]. Прагът за по-нататъшна диагностика трябва да бъде по-нисък при пациенти с необичайни съзвездия на симптомите. Независимо от соматичната етиология, психосоциалните аспекти на болките в гърба не трябва да се подценяват.
Конфликт на интереси: Няма посочени.
Професор доктор. мед. Жан-Франсоа Шено, MPH
Тел.: 0551/39 65 99
Факс: 0551/39 95 30
1. Deyo RA. Диагностична оценка на LBP: достигането на конкретна диагноза често е невъзможно. Arch Intern Med.2002; 162: 1444-7
2. Becker A, Chenot JF, Niebling W, Cooking MM. DEGAM Насоки Болки в гърба Дюселдорф, Omikron Publishing 2003. [http://www.degam.de/leitlinien/leit03_kreuz.htm]
3. Klineberg E, Mazanec D, Orr D, et al. Маскирайте медицински причини за болки в гърба. Cleve Clin J Med.2007; 74: 905-13
4. Deyo RA, Weinstein JN. Болки в кръста. N Engl J Med.2001; 344: 363-70
5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Скрининг за злокачествено заболяване при пациенти с болки в кръста: систематичен преглед. Eur Spine J 2007; 16: 1673-9
6. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Систематичен преглед идентифицира пет "червени знамена" за скрининг на фрактури на прешлени при пациенти с болки в кръста. J Clin Epidemiol 2008; 61: 110-8
7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Разпространение и скрининг за сериозна гръбначна патология при пациенти, представящи се в първична помощ с остра болка в кръста Ревматизъм на артрита. 2009; 60: 3072-80
8. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Симптоми при остри коронарни синдроми: има ли значение сексът? Am Heart J. 2004; 148: 27-33
9. Yoshioka K, Toribatake Y, Kawahara N, Tomita K. Остра аортна дисекация или руптура на аортна аневризма, свързана с болки в гърба и параплегия. Ортопедия. 2008; 31: 651
10. Kanjanauthai S, Kanluen T. Безболезнена остра аортна дисекация, представяща се като слабост и изтръпване на левия долен крайник. Сърдечен белодробен кръг. 2009; 18: 133-5
11. Kalko Y, Kafa U, Baaran M, et al. Хирургични преживявания при остра спонтанна дисекция на инфрареналната коремна аорта. Anadolu Kardiyol Derg. 2008; 8: 286-90
12. Takeyachi Y, Yabuki S, Arai I, et al. Промени в болката в кръста след съдова реконструкция при аневризма на коремната аорта и висока аортна оклузия: ретроспективно проучване. Surg Neurol. 2006; 66: 172-6
13. Dörrler J, Wahba A. Диагностика и лечение на висцерални и бъбречни емболии. Сърце. 1991; 16: 425-33
14. Gormus N, Ustun ME, Paksoy Y, et al. Остра тромбоза на долната куха вена при бременна жена с ишиас: доклад за случая. Ан Васк Сур. 2005; 19: 120-2
15. Bozkurt G, Cil B, Akbay A, et al. Неразрешима радикуларна болка и болки в кръста, вторична долна куха стеноза на вена, свързана със синдрома на Budd-Chiari: ендоваскуларно лечение със стентиране на кава: доклад за случая и преглед на литературата. Гръбначен стълб 2006; 31: E383-6
16. Paksoy Y, Gormus N. Разширения на епидуралния венозен плексус, представящи се с радикулопатия и болки в гърба при пациенти с обструкция или запушване на долната куха вена. Гръбнак 2004; 29: 2419-24
17. Mohit AA, Fisher DJ, Matthews DC, et al. Тромбоза на долната куха вена, причиняваща остър синдром на кауда еквина. Доклад за случая. J Neurosurg. 2006; 104: 46-9
18. Floman Y, Smorgick Y, Rand N, Bar-Ziv J. Тромбоза на долната куха вена, представяща се като лумбална радикулопатия. В J Phys Med Rehabil. 2007; 86: 952-5
19. Seeber BE, Barnhart KT. Съмнение за извънматочна бременност. Акушер гинекол. 2006; 107: 399-413
20. Fukumori K, Shakado S, Miyahara T, et al. Атипични прояви на панкреатит с автоимунен феномен при юноша. Intern Med.2005; 44: 886-91
21. Chen JH, Chern CH, Chen JD, et al. Болка в левия фланг като единствената проява на остър панкреатит: доклад за случай с първоначална погрешна диагноза. Emerg Med J. 2005; 22: 452-3
22. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, Smith LH. Ранни симптоми на рак на яйчниците: проучване на случай-контрол без пристрастие при припомняне. Fam Pract. 2005; 22: 548-53
23. Лондон, Ню Джърси, Sefton GK. Hematocolpos. Необичайна причина за ишиас при юношеско момиче. Гръбначен 1996; 21: 1381-2
24. Shakeel M, Kumaravel M, Mackenzie JM, Knight DJ. Необичайна причина за ишиас. J Coll Physicians Surg Pak. 2009; 19: 127-9
25. Watkins CT, Tao C, Yochum TR. Бъбречно-клетъчен карцином при 44-годишен мъж: етиология за болки в кръста. J Манипулативен физиол Ther. 2009; 32: 597-600
26. Shaer JA, Epstein N. Необичайна причина за болки в кръста? Доклад за случая. Гръбнак 1998; 23: 1349-50
27. Cekinmez M, Sarica FB, Tufan K, et al. Необичайна причина за болки в кръста: метастази в паравертебралните мускули на рак на белия дроб. Neurol Neurochir Pol. 2009; 43: 83-5
28. Diniz RE, Goldenberg J, de Carvalho JC, et al. Лимфом с неизвестен произход, разположен в паравертебралните мускули: необичайна причина за болки в кръста при деца. Сао Пауло Мед J. 1995; 113: 953-6
29. Friese CR, Abel GA, Magazu LS, et al. Диагностично забавяне и усложнения при възрастни възрастни с множествен миелом. Leuk лимфом. 2009; 50: 392-400
30. Weiss DJ, Conliffe T, Tata N. Болки в кръста, причинени от язва на дванадесетопръстника. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1137-1139
31. Diehl AK. Симптоми на жлъчнокаменна болест. Baillieres Clin Gastroenterol. 1992; 6: 635-57
32. Nemec P, Rybnickova S, Fabian P, et al. Идиопатична ретроперитонеална фиброза: необичайна причина за болки в кръста. Clin Rheumatol. 2008; 27: 381-4
33. Onuigbo M, Lawrence K, Park S. Ретроперитонеална фиброза: необичайна причина за болки в кръста. South Med J. 2001; 94: 735-7
34. Troyer MR. Диференциална диагноза на ендометриоза при млада възрастна жена с неспецифична болка в кръста. Phys Ther. 2007; 87: 801-10
35. Batt RE, Yeh J, Smith RA, et al. Интрамедуларна ендометриоза на conus medullaris: доклад за случая. Неврохирургия. 2007; 60: E582
36. Agrawal A, Shetty BJ, Makannavar JH, et al. Интрамедуларна ендометриоза на conus medullaris: доклад за случая. Неврохирургия. 2006; 59: E428
37. Knight RJ, Birkinshaw R. Необичайна причина за болки в долната част на гърба: маточна диделфия и едностранна цервикална атрезия. Int J Clin Pract Suppl.2005; (147): 125-7
38. Камерън CR, CD Burgess. Повтарящи се болки в гърба и треска. Med J Aust. 2007; 186: 208-9
39. Fujishiro T, Nabeshima Y, Yasui S, et al. Пристъп на псевдоподагра на лумбалната фасетна става: доклад за случая. Гръбначен стълб 2002; 27: E396-8
40. Saketkoo LA, Robertson HJ, Dyer HR, et al. Аксиална подагрова артропатия. В J Med Sci. 2009; 338: 140-6. Преглед. Грешка в: Am J Med Sci. 2009; 338: 254
41. Capkin E, Karkucak M, Yayli S, et al. Охроноза при диференциална диагноза на пациенти с хронично болки в гърба: преглед на литературата. Ревматол Int. 2007; 28: 61-4
42. Al Faraj S, Al Mutairi K. Недостиг на витамин D и хронична болка в кръста в Саудитска Арабия. Гръбначен стълб. 2003; 28: 177-9
43. Lotfi A, Abdel-Nasser AM, Hamdy A, et al. Хиповитаминоза D при пациенти с хронична болка в кръста. Clin Rheumatol. 2007; 26: 1895-901
44. Cristofolini T, Draibe S, Sesso R. Оценка на фактори, свързани с хронична болка в кръста при пациенти на хемодиализа. Nephron Clin Pract. 2008; 108: С249-55
45. Poirier P, Brugières P, Liance M, et al. [Ишиас след завръщане от Мали: доклад за случай на шистозомна миелопатия]. Med Trop. 2009; 69: 295-7
46. Deng XL, Liu XY, Xu N. Сравнително проучване на болки в кръста, погрешно диагностицирани като спондилоартропатия. Clin Ревматол. 2009; 28: 893-8
илюстрация 1 Триаж при болки в гърба.
Фигура 2 Схематичен преглед на локализацията на болката и възможната причина според Klingenberg et al.
маса 1 Предупредителни знаци ("червени знамена") за сложни болки в гърба.
Таблица 2 Симптоми, които могат да показват „екстравертебрална” болка в гърба.
1 Катедра по обща медицина, Университет в Гьотинген
Предоставена рецензирана статия: 1 ноември 2009 г., приета: 9 ноември 2009 г.