Едностранна хипертрофия на небната амигдала - непрекъснато диагностично и терапевтично предизвикателство
Едностранна хипертрофия на небната сливица - непрекъсната диагностика и терапевтично предизвикателство
Първо публикувано: 24 септември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.40.3.2018.1934
Резюме
Небната сливица е лимфна структура, част от фарингеалния пръстен, описана от Waldayer. Анатомично можем да открием небните сливици в небната ямка на оро-фаринкса, но понякога в съвременната медицинска практика срещаме двустранна хипертрофия на сливиците, която може да се доближи много една до друга. Едностранната хипертрофия на небната сливица не е толкова често срещана в практиката и има широка етиология. Авторите се опитват да направят актуална информация за причините за едностранната хипертрофия, като се фокусират върху различните терапевтични условия за всяка конкретна патология.
Обобщение
Небните сливици са лимфоидни структури, които принадлежат към фарингеалния лимфен пръстен на Waldayer. Въпреки че небните сливици обикновено са разположени на нивото на ложата на амигдала, в съвременната практика често срещаме увеличаване на техния размер, достигащ отвъд двата сливични стълба. Едностранната хипертрофия на небната амигдала е доста рядка клинична единица с много разнообразна етиология. Авторите предлагат преглед на причините за едностранната хипертрофия на небната амигдала, като настояват по-специално за терапевтичните условия за всяка патология.
Разположени в пресечната точка на дихателните пътища с храносмилателния тракт и изложени на непрекъснат контакт с бактерии и вируси от устната кухина, храна или атмосфера, небните сливици са мястото на чести остри заболявания, но и на тяхното превръщане в трайни хронични инфекции.
Хроничният небцов тонзилит е следствие от насищане със сапрофитни и паразитни микроби на лимфната тъкан на амигдалата, характеризиращо се с хиперплазия на всички съставни елементи на този орган в различна степен и от присъствието в криптите на извара, съдържаща различни микроби.
От анатомопатологична гледна точка хроничният тонзилит може да бъде хипертрофичен или атрофичен. При възрастните съединителната тъкан се хипертрофира повече, а при децата - лимфоидната тъкан. Криптите на амигдалата са удължени, в хипертрофична форма или извити, в атрофична форма. Съдържанието на тези крипти се състои от: люспести клетки, дезинтегрирани левкоцити, продукти от клетъчно разрушаване (мастни киселини, холестерол), хранителни частици, варовиков прах и сапрофитни микроби в устната кухина.
Хипертрофията на небните сливици може да бъде симетрична, двустранна (най-често срещана) или едностранна. Едностранната хипертрофия на палатинната амигдала е доста рядка клинична единица с различна етиология.
Диагнозата едностранна хипертрофия на сливиците включва анамнеза, клиничен преглед и параклинично изследване, докато хистопатологичното изследване, извършено след биопсия, установява категоричната диагноза (Фигура 1).
Симптомите обикновено са избледнели, бавни и прогресивни: има постепенни промени в гласа, обрив, латероцервикална лимфаденопатия. Най-често се проявява без болка и се открива случайно по време на рутинен преглед (с изключение на периамигдалната флегмона). Историята трябва да включва информация за рискови фактори: пушене, загуба на тегло, нощно изпотяване, други лимфаденопатии (1) .
Клиничната диагноза, поставена чрез букофарингоскопия, подчертава асиметрия на сливиците, възможни язви на лигавицата, депигментация или кисти на сливиците. Параклиничната диагноза включва пълен набор от тестове и фарингеалния ексудат с антибиограма и антифунгиграма, които могат да бъдат полезни в случай на инфекции. Образната диагностика включва латероцервикален ултразвук, за да подчертае свързаната лимфаденопатия; CT или MRI изследване може да бъде полезно, за да се види екстракапсуларното удължаване (ако се подозира злокачествен тумор), наличието на парафарингеални тумори (2). В този случай категоричната диагноза се поставя след тонзилектомия и хистопатологично изследване.
Сред етиопатогенните фактори са анатомични фактори, които определят асиметрията на небните сливици (променлива дълбочина на сливиците, асиметрия на предните стълбове), инфекциозни заболявания (туберкулоза, HPV, сифилис, актиномикоза, саркоидоза, гъбички, хламидии, сливици, флегмона, флегмона) ), доброкачествени тумори (папилом), злокачествени тумори (плоскоклетъчен карцином, левкемия, лимфом, други редки тумори, като екстрамедуларен плазмацитом) - фигура 2.
Диференциалната диагноза на едностранна хипертрофия на амигдала се извършва с парафарингеални абсцеси, парафарингеални тумори, разположени в ретрофарингеалното пространство, реактивен имунен отговор на първичен тумор на цервикалните ганглии, тумори на дълбоките паротидни лобове, аневризма на вътрешната каротидна артерия .
Меката или проста хипертрофия на амигдалата, поради хиперплазия на лимфните фоликули на амигдалата, се открива при малки деца. Сливиците са увеличени, бледи, меки, потискащи се и причиняват механично дишане, преглъщане, фонация и рефлекторни нарушения (суха, дразнеща кашлица).
Тежка хипертрофия на амигдала, причинена от конюнктивалната пролиферация на амигдалната тъкан, се среща особено при възрастни. Големите, червени, твърди или неохотни сливици, с видими крипти, дават същата клинична картина като меката форма, към която е добавен инфекциозният елемент (повтаряща се ангина).
В литературата има малко препратки към ролята на биопсията на сливиците. Шах и сътр. счита аспирацията с фина игла (FNA) за безопасна и ефективна процедура за диагностика на лимфом и плоскоклетъчен рак. Те съобщават, че конвенционалната техника е най-подходяща за лезии на плоскоклетъчен рак, докато FNA е по-подходяща за субмукозни лезии, където конвенционалните техники са трудни за изпълнение или са ограничени от хронично повърхностно възпаление. Авторите са изследвали макроскопски видими лезии, но не са споменали нищо свързано с FNA върху клинично здрави здрави тъкани, като едностранна хипертрофия на небната сливица (4). .
Като се има предвид, че повечето онкологични лезии имат за субстрат на растежа развитието на неоформационни съдове, има автори, които се опитват да получат модела на туморната ангиогенеза с имунохистохимични доказателства за микросъдова плътност на тъканта на амигдала, елемент, който позволява правилна диагноза на лезията и установяване на оптимално терапевтично поведение (5) .
Най-често срещаният злокачествен тумор на небната амигдала е плоскоклетъчният карцином, който най-често се представя като едностранна хипертрофия на небната сливица или като язва на лигавицата. Лимфомът е вторият злокачествен тумор, открит в тази област и често се появява като субмукозна формация, която чрез растежа причинява асиметрия на сливиците (фигура 3).
Spinou et al. установи връзка между повишената честота на злокачествени заболявания и: възраст над 45 години, мъжки пол, загуба на тегло, нощно изпотяване, язви на сливиците на сливиците или цервикална лимфаденопатия (6). Според Cinar има няколко фактора, които трябва да повдигнат подозрението за злокачествено заболяване в случаите на асиметрия на сливиците, като: необичаен външен вид на небцето на амигдалата (тумори, язви, депигментационни области), появата на системни симптоми (треска, нощно изпотяване, дисфагия, загуба на тегло), признаци на потенциално локално удължаване (латероцервикална лимфаденопатия) и анамнеза за пациента (имуносупресия или друга анамнеза за злокачествени заболявания). В случаите, когато тези фактори не се проявяват, пациентът трябва да се наблюдава клинично, като по този начин се избягва тонзилектомия (7). .
Тъй като асиметрията на сливиците може да скрие злокачествена патология, тонзилектомията обикновено е предложеното лечение. Има проучвания, които предполагат нагласа „изчакайте и вижте“, за да се избегне ненужната операция и нейните усложнения, ако няма други свързани рискови фактори. Последните проучвания подчертават връзката между фарингеално-тонзиларния рак и локалната HPV инфекция. По този начин тестовете за генотипиране на HPV, извършени върху лезии на рак на сливиците, демонстрират наличие на вирусна ДНК в 45-70% от случаите, елемент, който изисква откриване на вирусна инфекция в диагностичния алгоритъм на едностранна хипертрофия на сливиците, с установяване на последващо диагностично поведение (8) .
При педиатрични пациенти има много противоречия относно рутинната тонзилектомия в случай на съмнение за злокачествено заболяване в контекста на едностранна хипертрофия на сливиците. Prim и колеги са изследвали честотата на лимфопролиферативните процеси на пръстена на Waldayer при педиатричната популация, като системно препоръчват тонзилектомия при имунокомпетентни пациенти с прогресивна и едностранна хипертрофия на небната сливица и при имунокомпрометирани пациенти с всякакъв вид амигдална хипертрофия. Въпреки че честотата на лимфопролиферативните процеси е много ниска, те препоръчват придружена от биопсия тонзилектомия при пациенти с едностранна хипертрофия, независимо от състоянието на имунокомпетентността на пациента (9) .
През 2015 г. Hwang et al. систематизира и предлага алгоритъм за управление на пациенти с едностранна хипертрофия на сливиците, както възрастни, така и деца (10) (фигура 4).
Пред асиметрията на небните сливици трябва да помислим за възможността за съществуване на свързана злокачествена патология. Тонзиларната асиметрия не трябва да бъде абсолютна индикация за тонзилектомия. В случай на едностранна хипертрофия на сливиците, без съмнение за злокачествено заболяване, пациентът трябва да се проследява стриктно както клинично, така и параклинично. Ако има свързани рискови фактори, лечението се състои от тонзилектомия с хистопатологично изследване.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.