Долни храносмилателни кръвоизливи какво да се прави; FMC-HGE

Конфликт на интереси

Д-р Алън Баркун е консултант за: Boston Scientific Inc., Cook Inc., Olympus Inc. и Pendopharm Inc.

Ключови думи: Долен кръвоизлив, колоноскопия, ангиография

Въведение

Фигура 1. Алгоритъм за управление при пациенти с долно стомашно-чревно кървене [5]

Епидемиология

Между 2001 и 2009 г. случаите на приемане в САЩ за кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт и по-специално тези с дивертикуларен произход намаляват (съответно 41,8 до 35,7/100 000 и 30,4 до 23,9/100 000) [8]. След корекция за възрастта и пола, тя е еднаква за смъртността при пациенти с ниско кървене, която намалява от 1.93% през 2001 г. на 1.47% през 2009 г. Въпреки това, последната остава по-висока при пациенти в напреднала възраст, което е важно, тъй като честотата нараства 200 пъти с възрастта при сравняване на пациенти на 80 и 20 години [3].

Клинично представяне и първоначална оценка

Таблица I. Предиктори на лоша прогноза при пациенти с ниско стомашно-чревно кървене [5]

Възраст> 60
Съпътстващи заболявания (нарушения на коагулацията), приемане на антитромбоцитни средства или антикоагуланти
Пушене
История на дивертикулоза или ангиодисплазия
Объркване
Активно кървене
Хемодинамична нестабилност (синкоп, тахикардия, хипотония)
Повишен креатинин в кръвта
Анемия

Първоначална грижа

Таблица II. Насоки на CAG, отнасящи се до клиничното представяне и първоначалната оценка [5]

Причини за кървене

Систематичен преглед, оценяващ кохорти или рандомизирани проучвания, отчита следните причини за ниско кървене сред 888 пациенти, при които са идентифицирани така наречените окончателни причини (с изключение на 4 проучвания с източници изключително от дивертикуларен произход): колит (27,4%), дивертикули (15,2% ), язви (10,2%), пост-полипектомии (10,5%), за да назовем най-често срещаните (Таблица III) [7].

Таблица III. Вероятни или окончателни причини за кървене при 888 пациенти с долно стомашно-чревно кървене [7]

Дивертикули	135 (15,2%)
Язви	91 (10,2%)
Ангиодисплазия	20 (2,3%)
Рак	35 (3,9%)
Колит	243 (27,4%)
Кървене от градушка	62 (7,0%)
Пост-полипектомия	93 (10,5%)
Други	122 (13,7%)
Няма диагноза	87 (9,8%)

Подготовка на дебелото черво

Необходима е добра подготовка на дебелото черво, за да се осигури адекватна визуализация на лигавицата, като същевременно се сведе до минимум рискът от перфорация. При липса на подготовка, степента на интубация на сляпото черво е ниска (55-70%) [15-17]. Повечето проучвания са оценили прочиствания с голям обем (4-6 L), извършвани бързо (в рамките на 3-4 часа) (Таблица IV), приложени на 33% от пациентите чрез назогастрална сонда [18-20]. Може да се даде и прокинетично средство за намаляване на гаденето и на теория да се сведе до минимум рискът от вдишване, който е реален при тази често възрастна популация със съпътстващи заболявания; други възможни усложнения на препарата са електролитни аномалии.

Таблица IV. Препоръки на АКГ за подготовка на дебелото черво при пациенти с долно стомашно-чревно кървене

След като пациентът се стабилизира от хемодинамична гледна точка, колоноскопията трябва да се извърши след адекватна подготовка на червата. Пациентът трябва да получи 4-6 литра разтвор на полиетилен гликол в продължение на 3-4 часа, докато ректалният отток стане прозрачен. Не се препоръчва ендоскопия в неподготвено дебело черво.
Поставянето на назогастрална сонда може да улесни поглъщането на препарата на дебелото черво при високорискови пациенти с трайно кървене, които не могат да понасят перорален препарат и които са с нисък риск от вдишване.

Роля на колоноскопията и клиничните резултати

Колоноскопията играе диагностична и потенциално терапевтична роля. Източник на кървене се идентифицира по време на колоноскопия при 48% до 90% [21, 22]. Важно е внимателно да наблюдавате лигавицата, когато поставяте и изваждате инструмента. Освен това се препоръчва интубиране на терминалния илеум, ако не е установен източник на кървене в дебелото черво. Колоноскоп с работен канал от поне 3,3 mm улеснява аспирацията на съсиреци и отпадъци, като същевременно позволява поставянето на 10 френски аксесоара за хемостаза (Таблица V). Също така се препоръчва използването на струйно напояване от помпа (с крачен педал в крака на ендоскописта).

Таблица V. Препоръки за АКГ за колоноскопия при пациенти с долно стомашно-чревно кървене [5]

Колоноскопията е предпочитаният първоначален диагностичен тест при по-голямата част от пациентите с долно стомашно-чревно кървене.
Дебелото черво трябва да бъде внимателно изследвано за колоноскопия по време на поставянето и изваждането, като се опитва да измие изпражненията и остатъците от кръв възможно най-пълно, за да се идентифицира източникът на кървенето. Крайният илеум също трябва да бъде изследван, ако е необходимо, за да се изключи източник на кървене нагоре по веригата.
При пациенти с висок риск или със симптоми или признаци на персистиращо кървене трябва да се извърши бързо прочистване на дебелото черво след хемодинамична стабилизация, последвано от колоноскопия в рамките на първите 24 часа, за да се оптимизират диагностичните и терапевтичните резултати.
При липса на високорискови клинични фактори, тежки съпътстващи заболявания или персистиращо кървене, колоноскопията трябва да се извърши на следващия наличен прозорец след адекватно прочистване на дебелото черво.

Възможността за ранна колоноскопия (в рамките на 24 часа или по-малко от първоначалното клинично представяне) е установена за по-голямата част от пациентите с ниско стомашно-чревно кървене [5]. Въпреки това, най-доброто време за него и ползите, произтичащи от него в този контекст, остават несигурни. Всъщност има само 2 рандомизирани контролирани проучвания, които са оценили този важен аспект на управлението (колоноскопия в рамките на 8 до 12 часа), в допълнение към 12 наблюдателни проучвания (2 като резюме; колоноскопия в рамките на 12 до 24 часа); те не включват контролни пациенти или само потенциално пристрастна сравнителна група. Поради това клиничните въздействия на този подход се измерват най-адекватно само за пациентите, включени в 2 рандомизирани проучвания. Те демонстрират повишена честота на идентифициране на вероятна или окончателна причина за кървене, свързана с ранната колоноскопия, от 26,7% срещу 12,8%, p = 0,02 [7].