Дългосрочно оцеляване при диализа - значение на диетичните мерки
Дългосрочно оцеляване при диализа - значение на диетичните мерки florian.thilo @ uni-egoswald.de 3 ноември 2016 г.
Бъбречната недостатъчност предизвиква специфични метаболитни нарушения, периферна инсулинова резистентност/повишена чернодробна глюконеогенеза, инхибиране на липолизата, забавяне на изчистването на мазнините, метаболитна ацидоза, активиране на протеиновия катаболизъм, изчерпване на антиоксидантната система, нарушена калиева хомеостаза, индукция/увеличаване на възпалителна реакция, прекъсване на резистентност, имунокомпротена, резистентност, имунокомперин срещу растежен хормон и др. Druml W et al. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37
Хроничното възпаление води до загуба на протеинова енергия Според: Fouque D et al. Bidney Int 2011; 80: 348-57
Интермитентната хемодиализа има метаболитни странични ефекти Загуба на водоразтворими молекули - аминокиселини, водоразтворими витамини, L-карнитин и др. Активиране на протеинов катаболизъм - Загуба на аминокиселини, протеини и кръв - Индукция на възпалителна реакция/освобождаване на цитокини Повишаване на образуването на реактивни кислородни видове (ROS) Загуба на топлина (= Загуба на енергия) Екстракорпорално взаимодействие кръв/мембрана (активиране на клетъчни елементи, индукция/активиране на медикаторни каскади, възпалителна реакция, стимулиране на белтъчния катаболизъм) Druml W et al. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37
Цели на хранителната терапия при пациенти на диализа: Елиминиране на специфични нарушения Подобряване на дългосрочната преживяемост Необходими мерки: Ограничаване на приема на проблемни вещества (напр. Протеин, фосфат, натрий) Замяна на вещества, загубени чрез диализат (приблизително 10 g протеин на диализа, около 150 g месо съответно; водоразтворими витамини, L-карнитин и др.) Оптимизиране или поддържане на хранителния статус Избягване на метаболитни усложнения (напр. метаболитна ацидоза) Подобряване на качеството на живот на пациента
Критично важни хранителни вещества Прием на протеин: Степента на преживяемост не се влияе непременно от нивото на прием на протеин: RENAL [средно] DPI от 0,5 g/kg/ден Bellomo R et al. Blood Purif 2014; 37: 325 334
При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които все още не се нуждаят от диализа, няма ефект на ограничаване на протеините върху намаляването на GFR: MDRD група A: n = 585; t = Ø 2.2 обичайна протеинова диета (пунктирана линия) = 1.2g протеин/kg телесно тегло/d нископротеинова диета (плътна линия) = 0.5g протеин/kg телесно тегло/d Klahr S et al. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.
При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които все още не се нуждаят от диализа, няма ефект на ограничаване на протеините върху намаляването на GFR: MDRD група В, n = 255; t = Ø 2,2 диета с ниско съдържание на протеини (плътна линия) = 0,5 g протеин/kg телесно тегло/ден много ниско протеинова диета (пунктирана линия) = 0,28 g протеин/kg телесно тегло/ден + аминокиселини Klahr S et al. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.
Казус: Хранителен съвет 1.1 Клинична информация: Загуба на тегло, хипоалбуминемия, пациент на диализа Анамнеза: От няколко години теглото продължава да намалява. Пациентът е загубил общо около 10 кг. Въпреки че отдавна не се претегля. Апетитът е описан като добър, но трябва да остане трезвен през последните няколко дни. Следователно 24-часово изтегляне не може да бъде създадено. Изпълнението е силно ограничено. Също поради падане, оттогава пациентът има проблеми с коляното. Статус: Височина: 173 см; текущо тегло: 70 kg, преди това: 80 kg, BMI: 23,4 kg/m², процентил: 6,7, SDS: -1,5 албумин: g/l; CRP: 141 mg/l Анализът на биоелектричния импеданс (BIA) показва гранична находка.: Подозира се протеиново-енергийно недохранване.
Казус: Хранителен съвет 1.2 Хранителна терапия: Диета: Цяла диета, ако пациентът има право да яде отново. Това трябва да се направи богато на протеини у дома. Висококалорична допълнителна храна: Моля, приемайте специална питейна храна два пъти дневно за пациенти на диализа Парентерално хранене: При необходимост може да се създаде режим за интрадиалитично парентерално хранене. Доставка на питейна храна може да бъде организирана от нас. Моля, уведомете по телефона преди изписването. По-нататъшното проследяване е полезно. Щастливи сме да отговорим на всички въпроси, които имате.
Хранителният статус се влияе не само от хронична бъбречна недостатъчност, но и от продължителността на хемодиализа HD (месеци) Група A (бели кутии): 303,7 (262,6 374,0) Група B (сиви кутии): 51,0 (10,5 98,4) Chazot C et al. Нефрол. Наберете. Трансплантация. 2001; 16: 61-69
Критично важни хранителни вещества фосфат: Претоварването с фосфат насърчава системна възпалителна реакция по зависим от дозата начин и над това, губещ протеинова енергия Yamada S et al. Am J Physiol Renal Physiol 2014; 306: F1418-F1428
Програма за фосфатни единици (PEP): PU стойност [1 фосфатна единица (PU) = 100 mg фосфор] Според Мартин Кулман
Съдържание на фосфати в храната според програмата за фосфатни единици Храна Говежди пържоли (150 g) Пържени картофи (200 g) Фасул (100 g) PU стойност [1 фосфатна единица (PU) = 100 mg фосфор] 3 PU 1 PU 0 PU основна храна (всяка 150-200 g) Варени картофи, пържени юфка, направени от грис от твърда пшеница Белен ориз, полирано свинско, телешко, говеждо, агнешко или птиче месо 150 g 1 PE 1 PE 0-1 PE 3 PE Според Мартин Кулман
Съвети за пестене на фосфат Храни, богати на фосфати 1 чаша (200 ml) мляко (2 PE) Възможни алтернативи 1 чаша (200 ml) заместител на млякото, т.е. 50 ml сметана и 150 ml вода (0 PU) 1 ъгъл топено сирене (6 PU) 50 g крема сирене (1 PU) 1 супена лъжица лешник нуга крем (1 PU) 1 малка пица (4 PU) 1 дюнер кебап (3 PU) 2 супени лъжици сладко, желе или мед (0 PU) 3 блокчета шоколад (2 PU) 4 парчета шоколадови целувки (1 PU) 1 чаша (200 ml) кола напитка (1 PU) 1 чаша (200 ml) лимонада (0 PU) готови продукти Прясно приготвени ястия Според Barbara Contzen
Критични хранителни вещества Трапезна сол: Повишеният прием на натрий е свързан с повишена смъртност при пациенти на хемодиализа: HEMO Средно отчетена диета на: 2240 (± 1050) mg/ден Медиана: 2080 (интерквартилен диапазон: 1490 2850) mg/ден Mc Causland F et al. Бъбрек Int. 2012; 82: 204-11.
Средно съдържание на сол в 100 g храна 120 mg натрий/100 g LM сайда 80 mg Mettwurst 1090 mg пъстърва, прясно 65 mg салам 2080 mg сьомга 60 mg преработено сирене 1260 mg кисело мляко 50 mg свинска шунка 965 mg варено кисело мляко 35 mg царевични люспи 940 mg картоф 3 mg камамбер 670 mg круша 2 mg пържена херинга 585 mg ябълка, ягода 1 mg tilsiter 575 mg сайда смесен пшеничен хляб 555 mg пъстърва, прясна гауда 510 mg Според: Souci SW et al. Знание Verlagsges. mbh; 2004 г.
Храна с високо съдържание на сол 250-400 mg натрий (0,6-1,0 g готварска сол) Консервирани зеленчуци Консервирана риба Рибни салати Кафяв хляб, ролки с пуперник> 400 mg натрий (> 1,0 g готварска сол) Шунка наденица Солени херинга, Matjes Готови ястия Мариновани краставици Маслинов кетчуп Салата сладкиши Чипс След: Müller MJ Springer Medicine; 2007: 255
Хранителен статус - сухо тегло и свръххидратация: Хидратационният статус е независим предиктор за смъртността при пациенти на диализа Wizemann V et al. Нефрол Dial трансплантация. 2009; 24: 1574-9
Казус: Консултация по хранене 2.1 Клинична информация: Хипотония, затлъстяване, анасарка, асцит. Бъбречна недостатъчност, изискваща диализа, чернодробна цироза, захарен диабет, депресия, затлъстяване. Анамнеза: Пациентът съобщава за загуба на тегло от около 60 кг, от които около 30 л вода. Първоначалното тегло беше 140 кг преди задържането на вода. Апетитът е описан като добър. 24-часовият протокол за хранене обаче показва недостатъчен прием на храна. В момента пациентът ограничава количеството вода, което пие, до макс. 1000 мл/ден. Изпълнението е силно ограничено. Пациентката прекарва много време сама в апартамента си. Има слаб социален контакт. Не смее да напусне къщата поради лошо зрение. Статус: Височина: 175 см; текущо тегло: 110,8 kg, при допускане: 116,4 kg, BMI: 36,2 kg/m², процентил: 94,5, SDS: 1,6 албумин: 36 g/l; CRP: 6,0 mg/l История на теглото: Според файла тя варира много. Анализът на биоелектричния импеданс (BIA) показва намален хранителен статус. Водата в тялото показва ясно увеличение над нормалното.: Има специфично за заболяването протеиново-енергийно недохранване/саркопения.
Казус: хранителни съвети 2.2 Хранителна терапия: Диета: пълноценна храна. висококалорична допълнителна храна 2-3 пъти на ден. Доставка на питейна храна може да бъде организирана от нас. Моля, уведомете по телефона преди изписването. По-нататъшното проследяване е полезно. Щастливи сме да отговорим на всички въпроси, които имате.
Недохранване на хранителния статус: предиктор за повишена смъртност при пациенти на хемодиализа: DOPPS Относителен риск от категории на смъртност от модифицирана субективна глобална оценка (msga) Pifer TB et al. Бъбрек Int 2002; 62: 2238 2245
Хранителен статус при недохранване: специфично за недохранване (C-DRM) индекс на телесна маса (ИТМ) 10% през последните 3 6 месеца ИЛИ ИТМ 5% през последните 3 6 месеца ИЛИ въздържане от храна> 7 дни ИЛИ намален енергиен прием: 75% от очакваното Изискване за енергия за 1 месец [9] ИЛИ намалена мускулна маса: