Дългосрочни ефекти от парентералното хранене - гастроентерология - Университет - медицина на фокус

Орден за гастроентерология и вътрешни болести
Имейл: [email protected]
Уеб: www.magen-darm-leber.at

Парентералното хранене с временно ограничаване на приема на храна вече се превърна в рутина в ежедневната клинична практика. Само няколко пациенти се нуждаят от цялостно парентерално хранене (TPE) в дългосрочен план, когато заболявания на храносмилателния тракт правят ентералното хранене невъзможно.

Ключови точки

Пациентите, които получават продължително парентерално хранене, са трайно застрашени от катетър сепсис. Следователно стерилната работа при смяна на чанти и адекватните грижи за катетърната система трябва да са нещо разбираемо.
За оптимални грижи за пациенти с TPE е необходим интердисциплинарен професионален екип, който координира състава на храната, приложението и редовното наблюдение (клинична, лабораторна химия).
При дългосрочния TPE е необходимо редовно и структурирано наблюдение, за да може да се правят ранни корекции на TPE и да се предотвратяват или идентифицират усложнения на ранен етап.

Типични заболявания, които водят до дългосрочно цялостно парентерално хранене (TPE), са сложни курсове на болестта на Crohn (MC) с ентерокутанни фистули или рефрактерни на терапия, хронично активен ход и синдром на късото черво след обширна резекция на червата (също в контекста на MC, поради мезентериална исхемия, при деца след некротизиращ ентероколит при новородени или в контекста на други усложняващи резекции на червата). Особено внимателно наблюдение е необходимо при тези пациенти, за да се предотвратят усложнения или да се идентифицират навреме първите признаци на такива. Основните усложнения на дългосрочния TPE се отнасят до съдовия достъп, метаболитния дисбаланс и произтичащото от това увреждане на органите. 1

Усложнения, свързани с катетър

От само себе си се разбира, че всички участващи в смяната на чантата трябва да бъдат инструктирани за стерилна работа. Използването на трикамерни торбички е свързано с по-ниска степен на инфекция в сравнение с предишното смесване на единични хранителни разтвори. 5

Недохранване и метаболитни дисбаланси

По принцип, при дългосрочен TPE, енергийните нужди и нуждата от отделни хранителни компоненти (протеини, въглехидрати, мазнини) трябва да бъдат достатъчно покрити, за да няма недохранване. За да може количеството на TPE да се коригира към текущото тегло (или целевото тегло), изискването за протеин, енергийните нужди, като се отчита физическата активност или растежа при децата, изискването трябва да се изчислява редовно. 5 Калкулаторни програми като онлайн калкулатора на www.globalrph.com/tpn.htm.

Строгият контрол на нивата на кръвната захар, триглицеридите и електролитите е от съществено значение, особено при дългосрочен TPE, тъй като в противен случай бързо могат да възникнат чернодробни усложнения. Обичайният прием на глюкоза не трябва да надвишава 2–4 g/kg телесно тегло. Определено трябва да се предотврати хипергликемия (кръвна захар> 180 mg/dl). Редовните проверки на кръвната захар, докато инфузията работи, и използването на помпи, които позволяват контролирана скорост на инфузия, помагат тук. Кръвните липиди (0,8–1,5 g/kg телесно тегло) също трябва да бъдат наблюдавани, докато инфузията тече. Стойността на триглицеридите не трябва да бъде над 265mg/dl, в противен случай скоростта на движение или приема на мазнини трябва да бъдат намалени. 5

Електролитите трябва да се проверяват редовно, като по този начин захранването в обичайните трикамерни торби обикновено не се усложнява, при условие че пациентът е в стабилно състояние по отношение на диетата си. Като алтернатива се използва "индивидуална смес", при която съставът на смесените торби е адаптиран към индивидуалните нужди на пациента. Това е напр. Необходимо при пациенти с късо черво с високи чревни загуби на електролити, при пациенти с едновременна бъбречна недостатъчност и ограничаване на течностите, изискващи диализа, или при пациенти с тежко увреждане на черния дроб.

За да се предотврати недостигът на витамини, е важно ежедневното добавяне на смес от мастно- и водоразтворими витамини и микроелементи. Трябва да се отбележи, че повечето налични в търговската мрежа готови за употреба витаминни смеси не съдържат витамин К, така че това трябва да се прилага допълнително всеки месец.

Много добри и практически насоки за TPE и лабораторния мониторинг са публикувани от Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) 4, 5 (достъпно на: www.dgem.de).

Увреждане на органите

Жлъчен мехур

Дори ако всички гореспоменати индивидуални метаболитни параметри се наблюдават, дългосрочният TPE може да причини увреждане на органите. Почти всички пациенти с TPE развиват утайки от жлъчния мехур/камъни в жлъчката. 6 Най-малко частично орална диета, която също съдържа мазнини, има тук профилактичен ефект, тъй като жлъчният мехур се свива и изпразва в процеса. Може да се обмисли и приложение на урсодезоксихолева киселина. 7-ми

черен дроб

костен

Пациентите, приемащи TPE, имат значително повишен риск от остеомалация и остеопороза (> 40% от пациентите с TPE имат остеопороза). 14 Това вероятно е израз на неоптимален метаболизъм на калций-фосфат-витамин D, съчетан с малко физическа активност. Тук са посочени достатъчно количество витамин D, както и измерване на костната плътност и последваща терапия съгласно насоките за остеопороза. 4, 5

разходи

Дългосрочният TPE не само е склонен към усложнения, но и е скъп. Последните данни от Белгия показват, че в дългосрочен план разходният фактор на TPE далеч надвишава разходния фактор на основното заболяване на пациента (фиг.). 15 В допълнение към свързаните със здравето причини за оптимизиране на ентералното хранене, трябва да се имат предвид и разходите за дългосрочен TPE.

Заключение

Дългосрочният TPE дава възможност на много пациенти с чревна недостатъчност да оцелеят. В същото време при TPE са възможни множество усложнения. Следователно две неща са най-важни:

1. Грижата от професионална интердисциплинарна мрежа с цел оптимизиране на хранителния статус на пациента и избягване на хранителни и съдови/септични усложнения.

2. Всяка възможност за насърчаване на ентерално хранене за намаляване на чернодробните усложнения на TPE. Ако дебелото черво е налице, трябва да се търси оперативно възстановяване на чревната приемственост. Освен това трябва да се обмислят възможностите за лекарства (аналози на GLP-2) и, в краен случай, трансплантация на тънки черва.