DKR D003d - DGfM

Съдържание

D003d вторични диагнози

Вторичната диагноза се определя като:

d003d

„Болест или състояние, което или съжителства с основната диагноза, или се развива по време на болничния престой.“

За целите на кодирането вторичните диагнози трябва да се тълкуват като заболявания, които засягат управлението на пациента по такъв начин, че да се изисква някой от следните фактори:

  • терапевтични мерки
  • диагностични мерки
  • увеличени усилия за грижи, поддръжка и/или наблюдение

Болести, напр. документирани от анестезиолога по време на предоперативната оценка се кодират само ако отговарят на горните критерии. Ако съпътстващо заболяване повлияе на стандартната процедура за конкретна процедура, това заболяване се кодира като вторична диагноза.

Анамнестични диагнози, които не са повлияли на управлението на пациента, както е дефинирано по-горе, като например излекувана пневмония преди 6 месеца или излекувана язва не се кодират.

Един пациент е приет в болницата за лечение на хронична миелоидна левкемия (ХМЛ). В анамнезата тя посочва операция на коляното преди 10 години поради външно увреждане на менискуса. След това тя беше без симптоми. Добре известна коронарна болест на сърцето се лекува допълнително с лекарства. Сонографското изследване на коремните лимфни възли също разкрива известна миома на матката, която не изисква допълнителна диагностика и лечение. По време на престоя в болница има депресивна реакция с терапия с използване на антидепресанти. Поради постоянни болки в долната част на гърба на пациента се прилага физиотерапия.

Основна диагноза: Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)

Вторична (и) диагноза (и): Депресивна реакция, болка в кръста, коронарна артериална болест

Вторичните диагнози отговарят на горната дефиниция (консумация на ресурси) и следователно трябва да бъдат документирани. Останалите диагнози (маточен миоматозус, състояние след операция след външно увреждане на менискуса) не отговарят на това определение и следователно не са документирани за системата DRG. Те обаче са важни за медицинската документация и комуникацията.

Пациент, който е хоспитализиран за пневмония, също има захарен диабет. Сестрите ежедневно проверяват кръвната захар и пациентът получава диабетна диета.

Вторична (и) диагноза (и): захарен диабет

60-годишен пациент с разширени вени е допуснат до лечение на язви на подбедрицата. Поради по-ранна ампутация на долната част на крака, пациентът се нуждае от допълнителна подкрепа от медицинския персонал.

Основна диагноза: разширени язви на крака

Вторична (и) диагноза (и): лична история на ампутация на долната част на крака

Затлъстял, възрастен пациент е приет на холецистектомия за холецистолитиаза. Следоперативно тя страда от белодробна емболия.

Вторична (и) диагноза (и): затлъстяване с белодробна емболия

Симптомите като вторична диагноза

Симптомът не се кодира, ако обикновено се свързва с основното заболяване като ясна и непосредствена последица. Ако обаче симптомът представлява независим, важен проблем за медицинското обслужване, той се кодира като вторична диагноза (вж. Също Глава XVIII).

Пример 5 Пациент е приет за първи път в болница с мозъчен припадък за лечение на пристъпите и за изясняване на причината. КТ и ЯМР диагностиката разкриват аневризма на мозъчната артерия.

Вторична (и) диагноза (и): мозъчен припадък

Пациентът е приет за лечение на повтарящи се мозъчни припадъци, причинени от мозъчен тумор, диагностициран преди три месеца. Припадъците се лекуват и мозъчният тумор се оперира за прогресия.

Вторична (и) диагноза (и): мозъчен припадък

Ред на вторичните диагнози

Няма насоки за кодиране, които да регулират реда на вторичните диагнози. Въпреки това, първо трябва да се уточнят по-значимите вторични диагнози, особено усложненията и съпътстващите заболявания, тъй като броят на наличните ключови полета е ограничен. Ако за шифроване на диагноза са необходими повече от един код (напр. Система с кръстосани звезди), тогава за последователността трябва да се спазва многократно кодиране на DKR D012 (стр. 21).

Ненормални находки

Анормални лабораторни, рентгенови, патологични и други диагностични находки не се кодират, освен ако нямат клинично значение в смисъл на терапевтична последица или по-нататъшна диагностика (не само контрол на анормалните стойности).

Пациент е хоспитализиран за пневмония. В лабораторния тест се установява леко повишен гама-GT, който се проверява само и не изисква допълнителни диагностични или терапевтични мерки.

Забележка: Увеличената гама GT не отговаря на определението за вторична диагноза и следователно не е документирана за системата DRG. Важно е обаче за медицинската документация и комуникацията.

Всички германски указания за кодиране (DKR) са обект на авторското право и условията за използване на InEK GmbH, връзка към условията за използване на InEK