Дивертикули на хранопровода - дивертикул на Zenker
Дивертикули на хранопровода са ограничени, торбичковидни разширения на хранопровода. Когато всички слоеве се интересуват, се прави истински дивертикул. Когато се интересуват само лигавицата и субмукозата, се развива псевдодиверт.
Дивертикулите на хранопровода могат да бъдат вродени или придобити.
Дивертикулът на Zenker той се намира на задната страна на фаринго-хранопровода и се характеризира с изпъкналост на лигавицата между влакната на крикоезофагеалния мускул и долния констриктор на фаринкса. Често придружен от гастроезофагеална рефлуксна болест и нарушения на езофагеалната подвижност.
Клинични симптоми той се инсталира в случаи на големи или сложни дялове. В дивертикула на Zenker първият симптом е дисфагия определя се чрез компресията, приложена върху хранопровода от дивертикуларната торбичка, в която е събрана погълнатата храна. Към това се добавят регургитациите със застояла храна, пристъпи на нощна кашлица с вдишване на дивертикуларно съдържание, хиперсаливация и битонен глас, причинени от компресия на повтарящите се.
Средните езофагеални дивертикули, парабронхиални са асимптоматични, тъй като имат широк пакет и не задържат храна и секрети.
Малките епифренни езофагеални дивертикули са асимптоматични, а големите произвеждат дисфагия.
Дивертикулът на Zenker се появява около 50-годишна възраст.
Безсимптомните дивертикули не изискват лечение. При пациенти с езофагеални и епифренични дивертикули дисфагията е резултат от увреждане подвижност на хранопровода, следователно терапията трябва да бъде насочена към него. По този начин ахалазията може да се лекува с пневматична дилатация, инжектиране на ботулинов токсин в долния езофагеален сфинктер или Heller езофагомиотомия.
Лечение Дивертикулът на Zenker е хирургичен.
Ендоскопското лечение е за предпочитане и се състои от ектомия чрез коагулация, диатермия или лазер.
Езофагеалните дивертикули имат a благоприятна прогноза.
Патогенеза и причини
дивертикул това е торбичка, която излиза извън хранопровода. Тя може да бъде фалшива или вярна в зависимост от участието на мускула или не. Дивертикулът на Zenker е фалшив, състоящ се от лигавицата и субмукозата, които излизат през задната част на долния фарингеален констриктор на мускула.
Дивертикулът на Zenker се появява в област на слабост в долния фарингеален констриктор, наречена дехисценция на Килиан. Други области на мускулна слабост са зоната на Killian-Jamienson между косата и напречната фасцикула на долния крикофарингеален мускул и триъгълника на Лаймер между крикофарингеалния и хранопроводния мускул.
Функционални и анатомични аномалии на крикофарингеалния мускул участващи в дивертикуларна патология включват:
- необичайно преглъщане, при което мускулът се свива, вместо да се отпуска
- непълна мускулна релаксация
- необичайно повишен тонус на покой на горния езофагеален сфинктер
- загуба на мускулна еластичност на крикофаринкса
- миопатия или денервационна мускулна атрофия
- мускулни увреждания с фокални спазми
- крикофарингеални спазми в отговор на гастроезофагеална рефлуксна болест.
След локализация езофагеалните дивертикули могат да бъдат:
- фаринго-хранопровода, в шийния отдел на хранопровода
- парабронхиален, в средата на хранопровода
- епифренична, в долната част на хранопровода.
Според производствения механизъм се класифицира в:
- сцепление, когато причиняващата сила се упражнява извън стената на хранопровода
- налягане, когато причиняващата сила се прилага вътре в лумена на хранопровода
- смесени дивертикули.
причини:
- повечето дивертикули са причинени от нарушения на езофагеалната подвижност
- структурни лезии, включително несъответстваща крикофарингеална, непълна или некоординирана релаксация с поглъщане на долния езофагеален сфинктер
- стриктури, медиастинални възпалителни процеси.
Знаци и симптоми
Клиничните симптоми се проявяват в случаи на големи дивертикули или усложнения.
В дивертикула на Zenker първият симптом е дисфагия причинени от компресия на дивертикуларната торбичка, пълна с погълната и задържана върху хранопровода храна. Към това се добавя регургитация с консерви, хиперсаливация и битонен глас определя се чрез компресия върху повтарящия се нерв.
Други срещани признаци и симптоми включват:
- чувство на храна, заседнала в гърлото
- кашлица след вечеря
- аспирация на храна в трахеята
- необяснима загуба на тегло
- фетален хранопровод
- езофагеални хидроаерични шумове.
Симптомите могат да продължат от месеци до години. Най-честото усложнение е белодробна аспирация. Други усложнения включват: хематемеза чрез фистулизация в основен кръвоносен съд, запушване на хранопровода и фистулизация в трахеята. Плоскоклетъчният карцином е рядък, развива се в 0,3% от случаите.
Дивектикулати на тялото на хранопровода те са сравнително редки. Те се появяват в средната и дисталната част на хранопровода. Дисталните дивертикули са тези, разположени в последните 6-10 см и се наричат епифренични. Те имат различна етиология. Например средните са вродени, други са сцепление. Тягата се развива при медиастинално възпаление и лимфаденопатия от хистоплазмоза или туберкулоза. Дивертикулитът, развит след лимфаденопатия, е асимптоматичен.
Задържането на неусвоена храна в големи дивертикуларни торбички често причинява регургитация, нощна кашлица и аспирационна пневмония.
От време на време епифренични дивертикули се появяват в дългосрочната еволюция на пептичния езофагит и стриктури, като рядко са симптоматични. Други редки случаи на дивертикули включват езофагеално хирургично увреждане и синдром на Ehlers-Danlos (дефицит на колаген).
Езофагеална интрамурална псевдодивертикулоза това е рядко състояние, при което в стената на хранопровода се образуват множество торбички от 1-4 mm. Псевдодивертикулоза може да брои от няколко чанти до стотици. Състоянието може да бъде сегментно или дифузно. Псевдодивертикулумът се образува от разширяването на езофагеалните субмукозни жлези, които комуникират с лумена на хранопровода.
Счита се за придобито патологично състояние. Патогенезата все още не е известна, но включва възпаление и застой като тригери. Повторното поглъщане на каустик също се предлага като причина.
Най-честият симптом е дисфагия.
Диагностична
Образни изследвания
Рентгенологично изследване с барий подчертава саксиформен образ, разположен извън лумена на хранопровода, свързан с хранопровода чрез тесен или широк пакет. При псевдодивертикулоза на хранопровода рентгенологичното изследване разкрива множество малки дивертикули, разположени в горната половина на хранопровода.
Ендоскопия на горната част на храносмилателната система може да даде данни за лигавицата на хранопровода, но обикновено не е показан за положителна диагноза. При дивертикул Zenker ендоскопията е противопоказана, тъй като съществува риск от перфорация.
Езофагеална манометрия може да предостави данни за по-ниско налягане в езофагеалния сфинктер, релаксация и функция на тялото на хранопровода при симптоматични пациенти с ахалазия или друга дисфункция на подвижността на хранопровода. Той може също така да демонстрира липса на координация между времето за преглъщане в устата и релаксацията на крикофарингея.
Лечение
Асимптоматичните или минимални симптоми не изискват лечение.
Следователно епифренните дивертикули се определят при повечето пациенти с ахалазия ахалазия може да се подобри чрез: пневматична дилатация, инжекции на ботулинов токсин в долния езофагеален сфинктер или Heller езофагомиотомия.
Лечението на Zenker дивертикул е хирургически, използваните техники включват:
- криофарингеална миотомия
- дивертикулопексия с крикофарингеална миотомия
- дивертикулектомия с крикофарингеална миотомия.
Повторяемостта на дългосрочните симптоми е 2-33%.
Ендоскопско лечение за предпочитане е и се състои от ектомия чрез електрокоагулация, диатермия или лазер. Ползи включват: кратка процедура, лесна за повторение, ранно перорално хранене, кратка хоспитализация, минимална травма на тъканите, повишена ефикасност. недостатъци включват: не премахва дивертикула, не взема тъкан за патология.
Дългосрочните рецидиви са 0-47%.
Усложнения на нелекувани дивертикули са:
- дивертикуларна язва и перфорация
- кръвоизлив в горната част на храносмилателната система
- дивертикуларна инфекция, езобронхиални фистули
- аспирационна пневмония
- езофагеален карцином.