Дивертикуларна болест на дебелото черво
Дивертикуларното заболяване на дебелото черво е заболяване, при което множество изтънени издатини на лигавицата се образуват извън чревната стена на чревната стена.
Дивертикулярното заболяване на дебелото черво е предимно характерно. за по-възрастни възрастови групи пациенти. Според статистиката честотата на дивертикулоза на дебелото черво преди 40-годишна възраст е под 5%. С увеличаване на възрастта на пациентите заболяването се открива по-често. Във възрастовата група над 85 години дивертикулозата на дебелото черво се открива в 65% от случаите. Сред мъжете и жените това заболяване е еднакво често. Дивертикулозата на дебелото черво е по-разпространена в САЩ и Европа, отколкото в по-слабо индустриализираните страни в Африка, Южна Америка и Азия.
АНАТОМИЯ
Дивертикулите се образуват в местата с най-малко съпротивление на чревната стена, т.е. в областите, където кръвоносните съдове (vasa recta) проникват в кръговия мускулен слой към лигавицата. Този "перфориращ" съд обикновено е разположен по мезентериалния ръб на двете антимезентериални сенки. Най-често (в 90-95% от случаите) дивертикулите се локализират в лявата половина на дебелото черво, а изолирана лезия на сигмоидното дебело черво се наблюдава при 65% от пациентите. Други части на дебелото черво са засегнати много по-рядко, само 2-10% от пациентите имат изолирана лезия на възходящото или напречното дебело черво.
СИМПТОМИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
Само 10–25% от пациентите имат клинични прояви на дивертикулит. Когато дивертикулитът се развие за първи път, смъртността не надвишава 5%. При една трета от пациентите с остър дивертикулит повторното обостряне настъпва през следващите 3 до 5 години. Епизодична коремна болка се наблюдава при 30-40% от пациентите с остро възпаление. В някои случаи дивертикулозата на дебелото черво може да бъде латентна. Прогресията на заболяването, доказана с рентгеново увеличение на броя на дивертикулите и разпространението на лезията в други части на дебелото черво, се открива при 30% от пациентите. Прогресията на заболяването след резекция на засегнатите участъци се наблюдава в по-малко от 10-15% от случаите.
УСЛОВИЯ НА ДИВЕРТИКУЛИТ
Кървене
Дивертикуларното заболяване при 15% се усложнява от кървене, причиняващо масивно дебелочестотно кървене в 30-50% от случаите. Дивертикулите са причина за 70-90% от кървенето от дясната половина на дебелото черво, при 70% от тези кървения спират спонтанно. Повтарящото се кървене се среща в 30% от случаите, но честотата на кървенето се увеличава до 70% от наблюденията, ако в историята е имало повторно кървене. Смята се, че дивертикулярното кървене е резултат от разкъсване на съдове, разположени близо до дивертикула. При повечето пациенти кървенето, причинено от дивертикуларна болест, е незначително и спира спонтанно. Една трета от пациентите имат масивно кървене поради дивертикулоза на дебелото черво и пост-хеморагична анемия. Дивертикулярното кървене не е свързано с коремна болка. Масивното кървене при дивертикулоза на дебелото черво в 10-20% от случаите е фатално.
Диагностика.
Лечението на всички пациенти с масивно чревно кървене започва с интензивно лечение. Спешно се извършва сигмоидоскопия, за да се изключи източникът на кървене в ректума. Пациенти, чието кървене е спряло самостоятелно, терапевтичната тактика се изгражда индивидуално, интензивното продължително кървене е индикация за хирургично лечение. За пациенти с продължаващо кървене, но постоянна хемодинамика е препоръчително да се извърши селективна артериография на горната мезентериална артерия, радиоизотопно сканиране или колоноскопия, за да се идентифицира локализацията на кървенето. Селективната артериография на горната мезентериална артерия за спешни индикации дава възможност за успешно диагностициране на локализацията на кървене в 40-60% от случаите. За да бъде информативно това проучване, интензивността на кървенето трябва да бъде най-малко 0,5 ml/min.
ЛЕЧЕНИЕ.
Ако дивертикулозата на дебелото черво се усложнява от кървене, 15% от пациентите трябва да бъдат оперирани без пълен преглед за спешни индикации. При тази група пациенти смъртността достига 30-50%. При пациенти с неизвестен източник на кървене хемостазата в 90% от случаите се постига чрез селективна интраартериална инфузия на вазопресори. При този режим на лечение се наблюдава повтарящо се кървене в 50% от случаите. Кървенето от дивертикулоза на дебелото черво, като правило, не може да бъде спряно ендоскопски. Показанията за оперативно лечение са: нестабилна хемодинамика; голяма загуба на кръв; многократно кървене. Ако е възможно да се установи локализацията на кървенето, извършването на сегментарна резекция на дебелото черво в 90% от случаите позволява постигане на положителен ефект. Не трябва да се извършват сегментарни резекции на дебелото черво, ако източникът на кървене е неизвестен. Когато дебелото черво се резецира за неизвестен източник на кървене, многократно кървене се наблюдава при 35-50% и смъртност от около 30%. В случаите, когато локализацията на източника на кървене не е разкрита, избраната операция е отстраняване на дебелото черво с образуване на илеосигмостомия.