Дивертикуларна болест (дивертикулозен дивертикулит)
Широко разпространено заболяване, което заема хирургат
Дивертикуларното заболяване на дебелото черво е друго Често срещано заболяване, която заема висцералния хирург всеки ден и все повече. Лигавичните издатини, които се появяват предимно в S-образния участък на дебелото черво (colon sigmoideum), първоначално не се считат за патологични - говори се за дивертикулоза. Но това може да доведе до възпаление - така наречения дивертикулит или сигмоиден дивертикулит. Това възпаление на чревния отдел, носещ дивертикула, може да има много различни характеристики и ходове. Тези характеристики на заболяването представляват основата на терапията днес.
Проф. Фон Раден е съавтор на насоките за дивертикулит на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания и следователно е много запознат със съвременните стандарти в диагностиката и терапията.
причина
Причината се счита за „функцията за удебеляване на изпражненията“ на дебелото черво. Все по-често водата се изтегля от изпражненията. В края на краищата той има най-твърдата консистенция в ректума (ректума), преди да се изпразни през ануса. Това създава зона с високо налягане в горната част на червата (S-образно черво = сигмоидно черво). В резултат на това лигавицата изпъква през слаби мускули в чревната стена, образувайки дивертикули.
Дивертикулоза
Дивертикулозата е наличието на дивертикули, които сами по себе си не са болест.
Различни видове дивертикуларна болест
Ако някой от тези дивертикули се възпали, се говори за дивертикулит. Този дивертикулит може да има различни прояви и протичане на заболяванията. Те ще бъдат предложени през 2011 г. "Класификация на дивертикуларна болест (CDD)" възложено. В съответствие с тази класификация, терапевтичните решения също се вземат в съответствие с насоките.
Безсимптомна дивертикулоза (CDD тип 0)
Дивертикулите в дебелото черво са често срещани. Ако те не причиняват симптоми, тоест са напълно безсимптомни, това няма стойност на заболяването. Терапията не е показана.
Остра неусложнена дивертикуларна болест (CDD тип I)
Неусложнено дивертикуларно заболяване е възпаление на един или повече дивертикули, или без никаква реакция на околната среда (тип IA), или с флегмонозно възпаление на чревната стена (тип IB). Разграничаването на типовете с малки абсцеси (струпвания на гной) може да бъде трудно. След изключване на усложнен дивертикулит (Лаборатория за възпаление, Ултразвук, евентуално CT) Лечение с антибиотици. След отслабване на възпалението, в съответствие с указанията, трябва да се направи колоноскопия в невъзпалителния интервал (Колоноскопия) съответно.
Остър усложнен дивертикулит (CDD тип II)
Усложненият дивертикулит има по-проблемен възпалителен процес, с абсцеси (събиране на гной). Съответно се говори за Тип IIA, ако има малки абсцеси, Тип IIB, с голям абсцес. В Тип IIC Ако пациентът обикновено е сериозно болен, има остър корем, който изисква хирургично лечение ("Остър корем") и обикновено изисква спешна операция. Гнойното или фекално възпаление на перитонеума (когато изпражненията навлиза в коремната кухина) причинява сепсис. Веднага посочената спешна операция изисква „почистване на фокуса“ и широко напояване на коремната кухина и дренажната система.
Хроничен рецидивиращ дивертикулит (CDD тип III)
Съществуват и няколко хронични форми на дивертикулит, при които възпалението се състои от различен тип възпалителни клетки. След това това заболяване обикновено прогресира при рецидиви (повтарящи се). Тази форма на хронично възпаление може също да причини усложнения като Образуване на фистула (към пикочния мехур - с отделяне на изпражнения при уриниране) и Стенози (стеснения) и образуване на така нареченото възпалително Конгломератен тумор (което може да бъде трудно да се разграничи от рак на дебелото черво без операция).
Предишната препоръка за операция след 2-ра атака е изчезнала!
В миналото хирургичната резекция (отстраняване на засегнатата част на червата) обикновено се препоръчваше при тази форма на дивертикулит! Оправданието за това беше предполагаемият преход в сложни форми на дивертикулит (тип II). Днес знаем - особено чрез данни от Дженифър Чапман от клиниката на Майо/Рочестър/САЩ (Chapman et al., Ann Surg) - че тип II обикновено се появява при първата атака, а тип III е по-хроничен и повтарящ се. Днес са установени други критерии за профилактична хирургия при високорискови пациенти!
Дивертикуларно кървене (CDD тип IV)
Дивертикулярното кървене може да бъде много проблематично. Обикновено не се случва при възпаление на дивертикула. Причината е кървене от съдове в точката, където дивертикулите излизат от чревната стена. За терапия са на разположение
- Сигмоидно дебело черво или пълна колоноскопия (Сигмоидоскопия/колоноскопия)
- Ангиграфия (Представяне на кървенето със съдов катетър, вкаран през ингвиналните съдове и затваряне на кървящия съд с така наречените „намотки“)
- Хирургично отстраняване на кървящи черва (може да бъде проблематично, тъй като точната локализация на кървенето често не е известна и кървенето може да се повтори в друга част на червата)
- В краен случай (ако нищо друго не помага): Колектомия (Премахване на цялото дебело черво)
По време на операцията се създава изкуствен анус?
Един от най-важните въпроси, които пациентите задават, е относно изкуствен анус (anus praeternaturalis/anus praeter/AP). Ще получа ли AP след хирургично отстраняване на част от червата?
Тук трябва да се направи основно разграничение между
- Изход от тънките черва (илеостомия) и изход от дебелото черво (колостомия)
- двойно барел срещу терминален анус
- пасажи vs. постоянен анус
В a планирано отстраняване на сигмоидното дебело черво става обикновено няма изкуствен анус създаден.
В сложна хирургична резекция/ Ако е необходима много дълбока (близо до ректума) връзка на чревния шев (повторно свързване на горния край на червата с долния край на червата), може да се наложи да се създаде защитен изход от тънките черва (защитна илеостомия). Това се прилага по два начина, за да може да се репозиционира без проблеми след 1 до 3 месеца, без да навлиза отново в коремната кухина.
В спешни случаи - особено в случай на перитонит на изпражненията - от съображения за безопасност трябва да се въздържате от реконструкция с чревни шевове („анастомоза“). След това краят на низходящото дебело черво се осъществява като излизане от дебелото черво (Colostoma) и плътно затваряне на ректума. Тази операция се нарича операция на Хартман. Когато е възможно, ние се опитваме да избегнем тази намеса. По принцип повторното свързване е възможно в по-късен момент (след преживяване на острата ситуация). В резултат на това обаче е необходима много по-сложна повтаряща се намеса (операция за повторно свързване). Тогава Хартман често остава окончателното решение. Трябва също така да се обсъди във връзка със стома системата, че добре функциониращата стома може да бъде по-добра по отношение на качеството на живот от фекалната инконтиненция. Поради тази причина континенцията винаги трябва да се проверява, преди да се върне стома.
Ако операцията се извършва открито (със структурна кройка), лапароскопски или с хирургичния робот?
Този въпрос трябва да бъде обсъден преди избираема (планирана) операция (в някои случаи, ако е възможно, и по време на спешна операция). В много случаи днес е възможна лапароскопска хирургия (операция на ключалка). Роботизираната хирургия представлява поредната стъпка напред.Измерими ползи все още не са доказани. Собственото впечатление обаче показва, че операцията, докато е седнал, от конзолата на робота, дава възможност на хирурга да работи със значително по-малко умора. В случай на по-голям брой случаи, това може да стане забележимо като нисък процент на конверсия в отворена хирургия.
В момента> 70 операции на дебелото черво с хирургически робот DaVinci вече са извършени в Университетската клиника по хирургия SALK (към февруари 2019 г.).
Литература/справка
Като експерт/специалист по дивертикуларна болест, проф. Фон Рахден допринесе за създаването на насоки за дивертикуларна болест:
- Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Haus W, Kreis M, Labenz J, Lembcke B, Post S, Reinshagen M, Ritz JP, Sauerbruch T, Wedel T., от Rahden BHA, Kruis W (2014) S2k насоки за дивертикуларно заболяване/дивертикулит. Z Gastroenterol 52: 663-710. doi: 10.1055/s-0034-1366692 [PubMed] [публикация за изтегляне]
- Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Дивертикулит: прогресиращо заболяване? Многократните рецидиви предсказват ли по-неблагоприятни резултати? Ан Сур. 2006 юни; 243 (6): 876-830; дискусия 880-3. [PubMed]
- Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, Larson D. Усложнен дивертикулит: време ли е да се преосмислят правилата? Ан Сур. 2005 октомври; 242 (4): 576-81; дискусия 581-3. [PubMed]