Диета при фамилна хиперхолестеролемия JEM - вестник по хранителна медицина

Фамилната хиперхолестеролемия (FH) е добре описано, доста често срещано генетично заболяване, при което LDL и общият холестерол в кръвта са значително увеличени. Болестта води до ранни съдови промени и в резултат до инфаркти и други съдови усложнения дори при млади възрастни. Досега обаче само няколко засегнати пациенти са били диагностицирани и лекувани.

вестник

Кърт Видхалм, Карин Фолман

Млад, здрав на вид мъж, на 33 години, внезапно и неочаквано се разболява от тежък инфаркт и незабавно е приет в сърдечно отделение. Той веднага получава сърдечен катетър (днес това може да бъде както преглед, така и метод на лечение). Лекарите определят, че една от коронарните артерии е почти напълно блокирана. Поставя се стент - вид решетка, с която съдът трябва да се държи отворен отвътре. Пациентът преживява добре процедурата и е до голяма степен здрав и може да работи отново след това.

При снемане на фамилна анамнеза - всеки пациент се пита не само за собствените си заболявания, но и за заболявания при близки роднини - се оказва, че няколко от неговите роднини на възраст между 40 и 55 години са претърпели инфаркт. Някои също умряха от това. Кръвният тест на пациента показва обща стойност на холестерола от 400 mg/dl (трябва да бъде под 200 mg/dl) и LDL стойност на холестерола от 300 mg/dl (трябва да бъде под 130 mg/dl) . Тази история е типична за пациент с фамилна хиперхолестеролемия (FH). Такива "отлагания" вече се откриват при деца с FH и могат да бъдат записани чрез ултразвуково изследване в сърдечната артерия (така наречената дебелина на интима-медиа, IMT).

Защо холестеролът е вреден?

Холестеролът е съществен градивен елемент, от който тялото създава различни хормони като половите хормони тестостерон и естроген. Холестеролът сам по себе си не е вреден. Тялото произвежда по-голямата част от холестерола в черния дроб; по-малка част се поглъща с храната. Често се говори за „добър“ и „лош“ холестерол. LDL означава "Липопротеин с ниска плътност", HDL за "Липопротеин с висока плътност". LDL холестеролът е действителният рисков фактор, защото - казано по-просто - той носи холестерола в кръвоносните съдове, докато HDL холестеролът е отговорен за връщането на холестерола в черния дроб и по този начин представлява „добрия холестерол“. Действителният болестен процес протича във вътрешната кожа на съдовете („ендотел“), а именно образуването на атеросклеротични плаки, които първоначално са силно мастни, а по-късно частично калцирани и покрити от съединителна тъкан. Ако такава плака се спука, съдържанието й, което включва богат е на холестерол, в пряк контакт с кръвта. Тогава инфаркт, инсулт или остро нарушение на кръвообращението могат да възникнат в единия крак/крак. Повишените нива на LDL холестерол в кръвта насърчават този процес.

Честота на фамилна хиперхолестеролемия

Докато повечето хора, които се борят с високи нива на холестерол, се превръщат в проблем само в напреднала възраст, това е различно при FH. Разпространението е около 1: 200, т.е. един на 200 души е засегнат от това заболяване. FH се основава на генетична промяна. Така че това е наследствено заболяване. Поради генетичен дефект, така наречените LDL рецептори („ключалки“) в черния дроб функционират само частично.

Първо е важно да се прави разлика между две форми. Ако болестта се наследи само от един родител („хетерозиготен“), рискът от инфаркт на възраст между 40 и 60 години е висок. Ако, от друга страна, болестта се наследява и от двамата родители („хомозиготна“), това е особено трудно (вж. Фиг. 1). Засегнатите обикновено умират от тежки инфаркти в детството. Тази форма обаче е много рядка; честотата е около 1: 500 000 (точните цифри все още не са налични). Като цяло може да се предположи, че около 4,5 милиона души в Европа живеят с FH (предимно хетерозиготни). 20 до 25 процента от тях са деца и младежи. По света дете с FH се ражда около всяка минута.

Трябва да се добави, че има не само една възможна мутация на LDL рецепторния ген, но много различни (приблизително 1700). Генът за аполипопротеин В (това е съдържанието на протеин в LDL холестерол) или за PCSK-9 също може да бъде променен. И при до 30 процента от засегнатите от FH към днешна дата не може да се определи генетична промяна - но това не означава, че тя не съществува.

Как да диагностицирам FH?

Причината, поради която FH често се диагностицира твърде късно и обикновено твърде рядко, е просто, че засегнатите пациенти първоначално не показват симптоми. Дори при клиничен преглед, както може да се извърши от общопрактикуващ лекар или педиатър, не могат да бъдат открити промени дори при най-задълбочените процедури. Има три метода, чрез които може да се подозира FH на ранен етап (виж фиг. 2).

Резултатът DLCN (Dutch Lipid Clinic Network) се е доказал в клиниката за възрастни и поради това се препоръчва за диагностициране на FH при възрастни (вж. Таблица 1). Фамилната анамнеза предполага подозрение за FH, ако няколко близки роднини вече са развили сърдечен удар в необичайно ранна възраст (между 40 и 55, при хомозиготни FH дори значително по-рано). В лабораторията може да се използва обикновен кръвен тест за откриване на повишените нива на холестерол и LDL холестерол. Няма обаче ясни гранични стойности, под които FH може да бъде ясно изключен. И обратно, също така няма точна стойност на холестерола, над която FH може да бъде диагностицирана със сигурност. По-скоро това е сива зона. При това повишените стойности на холестерола могат да бъдат предизвикани и от други, не-свързани с FH промени (т.е. от така наречения полигенен дефект).

Общи стойности на холестерол над 240 mg/dl и LDL над 150 mg/dl са подозрителни при възрастни. При деца са подозрителни стойности на холестерола над 200 mg/dl и LDL над 130 mg/dl. Ако подозрението за FH се потвърди с лабораторен тест, могат да се проведат генетични тестове, които често (но не винаги) разкриват съответна мутация. Ако се установи такава мутация, други близки роднини също могат да бъдат изследвани за наличието на тази мутация и, ако е необходимо, да бъдат диагностицирани като носители на FH и лекувани на ранен етап. Много от тези страдащи не знаеха нищо за настоящата болест.

Използвайки съдови ултразвукови изследвания или катетърни изследвания, вече настъпилите съдови промени могат да бъдат открити и често лекувани незабавно. Един от начините за диагностициране на промени в съдовете на много ранен етап е измерването на така наречената дебелина на интимата. Интимата и средата са най-вътрешният и средният слой на съдовете, чието удебеляване показва патологични промени много преди те да доведат до симптоми. Общият скрининг (т.е. изследване на цялото население на определена възраст, а именно при деца на възраст между 6 и 10 години) за FH би бил добър начин за намиране и лечение на засегнатите на ранен етап. Това би могло напр. да бъдат направени като част от училищните медицински прегледи. Общият скрининг би бил важен по две причини:

  1. Това може да предотврати смърт и сериозни заболявания при относително млади хора.
  2. С последователно лечение прогресията на образуването на атеросклеротични плаки може да бъде предотвратена и някои от тези промени могат дори да бъдат обърнати.

Лечение на FH

Промяна в начина на живот. Основният камък на всяко лечение - не само на FH - е промяната в начина на живот. Основните камъни са здравословното хранене и редовната физическа активност. Затлъстяването трябва да се избягва или намалява. Повечето превозвачи на UAS обаче са с нормално тегло.

Хранителна терапия. При всички хиперлипопротеинемии храненето е най-важната основна мярка за интервенция.По правило може да се приеме, че целенасочените хранителни мерки могат да намалят концентрацията на холестерола с около 10 до 15% в дългосрочен план. Хранителната терапия от своя страна се основава на намаляване на общия прием на мазнини, особено на приема на наситени мастни киселини и увеличаване на приема на полиненаситени мастни киселини. На второ място, диетичният прием на холестерол трябва да бъде под 300 mg/ден. 300 mg холестерол се съдържа грубо в: 1 яйчен жълтък, 120 g масло, 300 g сирене, 120 g черен дроб или 200 g раци.

Приемът на мазнини трябва да бъде ограничен до около 30 процента от консумираната енергия. Това не е лесно да се изчисли, но означава, че всички мазни и мазни храни трябва да се избягват, доколкото е възможно. Също така има смисъл да се заменят наситените (особено животинските) мазнини с мононенаситени и полиненаситени мастни киселини (например рапично масло, зехтин). Това позволява общата концентрация на холестерол да бъде намалена с около 10 до 15 процента. По-нататъшно намаляване с приблизително 10% както на LDL, така и на общия холестерол може да бъде постигнато чрез заместване на животински протеин (месо) с растителен протеин (например соя). Що се отнася до съдържанието на въглехидрати в диетата, има смисъл да се намалят захарта и захарните храни (напр. Безалкохолни напитки), както и бял хляб и белен ориз и вместо това да се използват пълнозърнести продукти (хляб, тестени изделия, ориз) (вж. Табл. 2).

В много случаи само промените в начина на живот няма да бъдат достатъчни, особено не в дългосрочен план. Но от една страна, здравословният начин на живот е не само полезен за университета по приложни науки, но и като цяло увеличава благосъстоянието и продължителността на живота. И от друга страна, особено при деца и юноши с ФХ, мерките за начин на живот в много случаи могат да отложат нуждата от лекарства поне за няколко години.

Медикаментозно лечение. Понастоящем статините са стандартната лекарствена терапия за FH и могат да се използват и при деца на възраст между шест и осем години. Статините действат, като пречат на организма да произвежда холестерол в черния дроб. Има достатъчно данни, които да покажат, че тази терапия е ефективна и може да предотврати или поне да предотврати появата на съдови промени. ESC (Европейско кардиологично общество) определя целеви стойности от порядъка на 70 mg/dl и по-долу като целеви стойности за възрастни, дори без артериосклеротични прояви. Ако само това не е достатъчно, могат да се използват инхибитори на абсорбцията на холестерол от червата (езетимиб) в допълнение към или - ако статините не се понасят - вместо статини. Страничните ефекти на статините като мускулна слабост и др. Се наблюдават много рядко при деца и юноши. Не са открити ефекти върху растежа, хормоналното и сексуалното развитие.

Така наречените PCSK-9 инхибитори, нови, силни лекарства за понижаване на LDL холестерола, които трябва да се инжектират само на всеки няколко седмици, все още не са одобрени за деца и юноши. Това може да се промени в бъдеще. Lomitapid има различен механизъм на действие и понастоящем е одобрен само за пациенти с хомозиготен FH (но не и за деца и юноши).

LDL афереза. При тежки случаи на хетерозиготен и хомозиготен FH, LDL аферезата е най-важната и най-ефективна терапия, налична днес. В този процес кръвта се взема от пациента във верига и след това се връща обратно. LDL холестеролът може да бъде извлечен от кръвта чрез специални колони в устройство, през което кръвта преминава. Това лечение трябва да се извършва на всеки една до две седмици. Въпреки това, той може да спре прогресията на атеросклерозата, ако LDL стойностите са много високи.

Заключение

FH е добре описано, доста често срещано генетично заболяване, при което LDL и общият холестерол в кръвта са значително увеличени. Болестта води до ранни съдови промени и в резултат до инфаркти и други съдови усложнения дори при млади възрастни. Диагнозата FH (фамилна анамнеза, тестове за холестерол, ултразвукови изследвания и генетични изследвания) може и трябва да бъде поставена рано. Скринингът на възраст между 6 и 10 години би бил полезен и рентабилен. Съществуват достатъчно доказателства, че първите атеросклеротични промени в FH настъпват още в детството и юношеството и че ранното лечение може да спре развитието на тези съдови промени. Фактът, че толкова малко засегнати пациенти се диагностицират и лекуват, има няколко причини.

  • Няма клинични признаци на FH при деца и юноши.
  • Има твърде малко осведоменост за това заболяване и за риска от ранни инфаркти и съдови промени, дори сред лекарите, и особено сред засегнатите.
  • Съзнанието, че семействата с чести ранни инфаркти трябва да бъдат изследвани и лекувани, все още е твърде ниско.
  • Все още има твърде много страхове от лечение с наркотици за деца и юноши, които не показват симптоми.
  • Основният камък на лечението е промяна в начина на живот със здравословна диета с ниско съдържание на холестерол и редовни упражнения. Факт е, че ранното лечение на FH вероятно ще предотврати появата на съдови събития, включително миокарден инфаркт