Диария на пътешественика
диария е най-често срещаният здравословен проблем за пътуващите от индустриализираните страни до развиващите се страни, особено в тропиците. Диария на пътешественика възниква в резултат на консумация на замърсена вода или храна. По този начин всяко лице, което участва в пътуване, трябва да обърне внимание при избора на храната и напитките, които консумира.
В развиващите се страни водата се счита за замърсена и не е предназначена за пиене или четкане или под формата на кубчета лед. Безопасните напитки са тези в бутилки, принадлежащи на известни производители, горещо кафе и горещ чай, които се приготвят с преварена вода. Известно е, че кипене е най-ефективният и евтин метод за стерилизация, тъй като много микроби се унищожават при 100 ° C.
Стерилизация на вода с химикали (хлор или йод) е по-малко ефективен, но може да се използва, когато кипенето не е възможно. Въпреки това, йодирането на вода трябва да се избягва при хора с йодна алергия, при пациенти с нестабилна болест на щитовидната жлеза или при бременни жени.
Храната е друг източник на болести в тези региони, тъй като може да бъде замърсена с ентерични патогени, паразити или микробни токсини. Храната трябва да се приготвя термично и да се сервира прясна, за да се избегне размножаването на бактерии чрез замърсяване след готвене. Неотопляемите месни продукти трябва да се избягват.
Посочени са плодове, които могат да се белят (банани, портокали), а пресните зеленчуци не трябва да се консумират неподготвени. Зеленчуците, които имат най-голям риск от заболяване, са тези с високо съдържание на вода (маруля).
етиология
Диарията на пътниците засяга приблизително 30% до 50% от пътуващите. Основният микроб, инкриминиран в патологията на това състояние, е ентеротоксиген на ешерихия коли (ETEC). Други микроби, които причиняват значителен брой случаи на диария сред пътуващите в Азия, са Shigella и Campylobacter. Сред бактериите, изолирани от тези пациенти, са Aeromonas, Plesiomonas и Vibrio.
Ротавирусът и вирусите Norwalk са инкриминирани в приблизително 5-15% от случаите на диария на пътниците. Сред паразитите, Giardia е отговорен за 5% от случаите и понякога се открива протозой Cyclospora cayetanensis. При имунокомпрометирани индивиди причинителят на диарията е Cryptosporidium parvum. Въпреки че това е рядък зародиш в тези случаи, Entamoeba histolytica трябва да се подозира и да се търси при всеки пациент с кръв в изпражненията.
Знаци и симптоми
Физическо изследване
Предоставя информация за тежестта на диарията. Той оценява кръвното налягане и пулса на пациента, които могат да бъдат намалени поради дехидратация. Измерването на температурата е друг важен параметър (треската информира за възпалителния характер на диарията).
Изследването на корема може да разкрие липса на чревни звуци, коремно разтягане, хепатомегалия.
Диагностична
Лабораторни изследвания
В случай на развитие на диария през първите дни след завръщането от пътуването се подозира диария на пътуващия. Първият избор е институцията антибиотик 3-5 дни. Диарията трябва да изчезне в рамките на следващите 24-48 часа.
Ако пациентът се завърне от район, известен с малария и има температура и диария, се прави цитонамазка от периферна кръв, за да се изключи плазмодиевата инфекция (отговорна за маларията).
Водната диария, която продължава повече от 10 дни при антибиотично лечение, най-често се причинява от Giardia lamblia. Извършва се копропаразитологично изследване (три прегледа), при което се търсят Giardia, Critosporidium (при имунокомпрометирани лица), Cyclospora и Isospora.
Entameba Histolitica се подозира при хронична кървава диария. Диагнозата включва идентифициране на кисти и трофозоити в изпражненията; методът може да даде фалшиво положителни резултати. За предпочитане е в изпражненията да се идентифицират антигените или ДНК (чрез PCR метод) на паразита или наличието в серума на антиамебни антитела.
При съмнение за инфекция с Clostridium difficile се извършват култури на изпражнения.
В случай на липса на отговор към антибиотици и метронидазол се извършват образни изследвания: ендоскопия на горната част на храносмилателната система с биопсия на тънките черва, гъвкава сигмоидоскопия и биопсия на ректалната лигавица.
Проучванията за чревна абсорбция могат да помогнат за локализиране на състоянието в тънките черва.
Ако биопсията е положителна за тропически спру, започва терапия с тетрациклин.
Ако не е установена причина за диария, на пациента се препоръчва да следва симптоматично лечение.
Лечение
Първият етап е това рехидратация, за заместване на течности и електролити, загубени при диария, което се прави с разтвор на рехидратиращи соли (натриев хлорид, калиев хлорид, глюкоза и тринатриев цитрат), прилагани през устата. Ако дехидратацията и повръщането са важни, се извършва интравенозна рехидратация.
Симптоматична терапия включва лекарства като лоперамид, субсалицилиран бисмут и каолин. Лоперамид е агент, който намалява чревната подвижност и има антисекреторни свойства. При лечението на диария, пътуващите с антибиотична терапия намаляват продължителността на диарийния епизод. Тези лекарства трябва да се избягват в случай на кървава или възпалителна диария. Макар и по-малко ефективен, субсалицилираният бисмут облекчава симптомите при пациенти с диария на пътниците.
антибиотици
Важни са две мерки: профилактика на диария с антибиотици и в случай на диария незабавно поглъщане на антибиотици.
Профилактика на диария с антибиотици
Най-ефективният метод е антибиотичната профилактика. Препоръчват се доксициклин, триметоприм-сулфаметоксазол и хинолони.
Доксициклинът е изследван в Кения, Мароко и Мексико, където е предотвратил 81-86% от случаите на диария. Но микроби като Shigella, ETEC и други ентеропатогени са развили резистентност към доксициклин, което прави този антибиотик все по-рядко използван за тази цел.
Триметоприм-сулфаметоксазол е тестван в Мексико, където единична доза осигурява 95% защита за две седмици. В ендемичните области резистентността към лекарства и страничните ефекти (алергии, рядко синдром на Стивън-Джонсън) имат ограничена употреба на антибиотици.
Днес най-използваните антибиотици са хинолони. Еднократна доза Норфлоксацин от 400 mg/ден е ефективна в 93% от случаите в Египет и 88% от случаите в Мексико. Ежедневна доза ципрофлоксацин от 500 mg е била ефективна в 94% от случаите в проучване в Тунис. Хинолоните не са ефективни в Тайланд, където диарията на пътниците се причинява от Campylobacter, който е устойчив на хинолони и за който се прилага азитромицин.
Страничните ефекти на антибиотичната профилактика са развитието на резистентност и странични ефекти. Ето защо профилактиката не се препоръчва рутинно. Все още има две ситуации, при които е необходима профилактика: краткосрочни пътувания от около две седмици в ендемична област и за хора, които не могат да понасят епизод на диария поради лошо здраве (имунокомпрометирани хора, тези със стомашна хипоацидност и такива с стомашно-чревни разстройства).
Антибиотична терапия за епизод на диария
Всеки пътник се съветва да се запаси с антибиотици, необходими за лечение на пристъп на диария. Ако диарията е кървава, свързана със силна коремна болка и висока температура, обадете се на медицинската служба.
За първа атака се препоръчва тридневно лечение с хинолони. На пътуващите до Тайланд и страните от Югоизточна Азия се препоръчва 3-5 дни азитромицин. Диарията трябва да изчезне в рамките на 24-48 часа след лечението. Проучванията показват, че еднократна доза ципрофлоксацин (500 mg на кост) намалява продължителността на диарията на пътника от 50 часа на 24 часа и броя на течните изпражнения от 11 на 5 изпражнения. Метронидазол се прилага за Giardia. В случаи, резистентни към метронидазол, се прилага нитазоксанид.
Нови методи за лечение
Все още в студиото, рифаксимин е антимикробно средство, което изглежда толкова ефективно, колкото ципрофлоксацин при лечението на диария на пътници.
Изследват се нови методи за лечение: ваксини за ентеротоксигенни Е коли и шигела (във фаза I тестове), профилактика с неабсорбиращи се чревни антибиотици.
Друга мярка за безопасност на храните е йонизиращо лъчение.
При диария, причинена от вируса Norwalk, се прилагат антисекреторни лекарства, които намаляват подвижността. Въпреки че понастоящем няма антивирусни агенти, репликацията на вируса може да бъде инхибирана от интерферон и рибавирин, чийто терапевтичен потенциал се оценява. Предлага се парентерално или перорално приложение на имуноглобулини, но тази терапия не е включена в клинично проучване.