Диагностика на рак на белия дроб DKG

По време на първия преглед лекарят първо взема анамнезата. Той пита за текущи оплаквания, начин на живот, предишни заболявания и заболявания в семейството. Ако този и последващият физикален преглед предполагат рак на белия дроб, ще бъдат започнати необходимите изследвания. Тогава може да се изясни дали наистина е тумор и ако да, какъв тип тумор е наличен и доколко е напреднала болестта. Общите тестове за предполагаем рак на белия дроб включват:

дроб

Ако ракът на белия дроб действително бъде открит, се провеждат допълнителни тестове. Преди всичко те трябва да покажат докъде се е разпространил туморът, дали са засегнати лимфните възли и дали дъщерни тумори (метастази) са се образували в други части на тялото:

  • Тест за белодробна функция
  • Магнитен резонанс
  • PET-CT (комбинирано изследване на позитронно-емисионна томография и компютърна томография)
  • Медиастиноскопия
  • Сцинтиграфия на скелета
  • Тестове за генетични промени в тумора: тъканна биопсия и/или течна биопсия с последващи генетични тестове за определени генетични характеристики на тумора

Лабораторни изследвания

Изследванията на кръв и урина предоставят информация за общото състояние на пациента, както и за функциите на отделни органи като бъбреците, черния дроб и костния мозък. Изследване за туморни маркери обикновено не се провежда при съмнение за рак на белия дроб, тъй като не е особено информативно.

Рентгенови лъчи на белите дробове

Една от най-важните диагностични процедури е рентгенографията на гръдния кош. На рентгеновата снимка могат да се видят тумори с размер от половин сантиметър в диаметър. Туморите, разположени на ръба на белите дробове, могат лесно да бъдат идентифицирани чрез рентгенови изображения, докато туморите, разположени в центъра на белите дробове, са по-слабо видими или разграничени.

Бронхоскопия

При съмнение за рак на белия дроб бронхоскопията е част от стандартното изследване. Бронхията може да се види директно с бронхоскопа. Тънка, гъвкава тръба с огледало се вкарва през носа или устата на пациента в дихателната тръба и по-нататък в бронхите. С помощта на малки форцепс лекарят може да вземе тъканни проби или тампони от лигавица от белодробната тъкан, които след това се изследват в лабораторията за ракови клетки (тъканна биопсия). Само чрез този преглед може да се вземе определено решение дали всъщност става дума за рак. Той също така може да определи вида на тумора. В повечето случаи бронхоскопията, последвана от изследване на тъканите, води до правилната диагноза.

Обикновено на пациента се дава успокоително преди бронхоскопията. След това лекарят изтръпва лигавиците в носоглътката, ларинкса и големите бронхи с местна упойка. Изследването може да доведе до леко чувство на натиск или желание за кашлица; болката обикновено не се появява. В допълнение към гъвкавата тръба има и твърд бронхоскоп, който се използва, например, когато туморът трябва да се премести и отстрани дихателните пътища, за да отвори отново дихателните пътища. Изследването с твърдия бронхоскоп винаги се извършва под обща анестезия.

Компютърна томография (CT) и CT пункция

Компютърната томография може да проследи малки или слабо демаркирани тумори в белите дробове. Туморите от размер от 0,3 сантиметра стават видими при тази процедура. КТ е незаменим за неясни рентгенови находки и за точно определяне на разпространението на тумора, но не може надеждно да разграничи доброкачествените и злокачествените находки с негова помощ. CT е рентгенова процедура, при която тялото се рентгеново излъчва слой по слой. Това предоставя информация за степента на тумора в областта на белите дробове, заразяване на околните лимфни възли и връзките със съседни органи и тъканни структури. Метастази в областта на главата, гърдите и корема също могат да бъдат открити. CT сканирането дава на лекаря важна информация дали туморът може да бъде отстранен хирургично и колко обширна ще бъде операцията.

Ако с бронхоскопия не могат да бъдат получени значими тъканни проби, a CT пункция извършва се външно. След локална анестезия на кожата под контрола на КТ, дълга, тънка куха игла се прокарва през гръдната стена в подозрителната зона и се отделя малко тъкан.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

С помощта на ядрено-магнитен резонанс (известен още като ядрено-магнитен резонанс) могат да бъдат открити метастази в мозъка, гръбначния мозък и скелета. Процедурата използва силно магнитно поле и радиовълни, за да създаде секционни изображения на специфични области на тялото. Пациентът не е изложен на никакви рентгенови лъчи. Някои въпроси, като например до каква степен белодробният тумор се е разпространил в гръдната стена или големи съдове, или дали има метастази в мозъка, могат да бъдат оценени по-добре с ЯМР, отколкото с КТ. Въпреки това, поради по-високата резолюция, CT в момента все още е стандартният метод.

Видео-асистирана торакоскопия (VATS - отражение на гръдната кухина)

Видео-асистираната торакоскопия, "отражение" на гръдната кухина, също дава възможност да се погледнат белите дробове и да се вземат тъканни проби. За целта се вкарва специална камера през малки разрези в гърдите, чиито изображения се предават на монитор. Това изследване се използва главно, когато в гръдната кухина има течност, т. Нар. Плеврален излив, но изследването на клетки от този излив не е дало диагноза. VATS може да се използва и за изясняване на подозрителни констатации, до които е трудно или невъзможно да се достигне бронхоскопично. Тези огнища са най-вече на ръба на белите дробове или на плеврата. VATS се извършва под местна или обща анестезия.

Ултразвуково изследване (сонография)

С помощта на ултразвуковото изследване на корема лекарят може да определи дали туморът вече се е разпространил в други органи (метастази). Изследват се черният дроб, бъбреците, надбъбречните жлези, далакът и лимфните възли. Ултразвуковото сканиране на сърцето предоставя информация за състоянието на сърдечния мускул, за да се оцени дали пациентът може да бъде опериран и коя химиотерапия е възможна.

Натрупването на течност в гръдната кухина (плеврален излив) също може да бъде оценено с помощта на ултразвук. Контролирани с ултразвук пункции на белите дробове и други коремни органи също се извършват след локална анестезия. Ултразвуковото изследване без пункция е безболезнено. Може да се повтаря толкова често, колкото желаете, тъй като не излага пациента на вредни лъчения.

Така нареченият ендобронхиален ултразвук (EBUS) бронхоскопия и ултразвук се комбинират. В този случай в края на бронхоскопа има ултразвукова глава, която може да се използва за визуализиране и пробиване на лимфните възли в медиастинума, т.е.пространството между двата бели дроба. Процедурата се извършва под упойка. С помощта на EBUS могат да бъдат открити лимфни възли и тумори под лигавицата, а също е възможна пункция на тъканите.

Сцинтиграфия на скелета (костна сцинтиграфия)

За да се установи дали туморът е нападнал костите, се използва така наречената скелетна сцинтиграфия. Малки количества радиоактивно вещество навлизат в кръвния поток, който се натрупва главно в костни метастази. С помощта на камера, която регистрира радиоактивното излъчване в костта, могат да бъдат локализирани области, за които се подозира, че са тумори. Изследването не е болезнено и лъчението отшумява бързо.

Позитронно-емисионна томография (PET)

Позитронно-емисионната томография прави видими метаболитните дейности в тъканта. Слабо радиоактивно вещество показва в кои телесни области протичат метаболитните процеси. Метаболизмът често се засилва, особено в раковата тъкан, но също така и в възпалената тъкан. Следователно, ако откритието на PET е положително, не може безопасно да се предположи, че това е злокачествен тумор. Ако PET се комбинира с компютърна томография, диагностичната информативна стойност се подобрява значително. При диагностиката на рак на белия дроб PET се използва, за да се установи дали подозрителен фокус всъщност е метастаза или излекувана бучка.

Медиастиноскопия

При определени обстоятелства може да се направи медиастиноскопия (медиастиноскопия), за да се изясни всяко възможно участие на лимфните възли в пространството между белите дробове. Малка оптична сонда се вкарва през кожата над гръдната кост под обща анестезия. По време на изследването подозрителните лимфни възли се отстраняват от медиастинума и се изследват за ракови клетки. Тъй като медиастиноскопията е малко по-рисково изследване от, например, ендобронхиалния ултразвук, тя се извършва по-рядко и само в специални центрове.

Тест за белодробна функция

Когато се постави диагноза рак на белия дроб, тестовете за белодробна функция могат да ви покажат колко добре работят белите ви дробове. Резултатът от тези разследвания се влива в така наречения статус на изпълнение. Той отразява общото здравословно състояние на пациента и взема решение за разпределението към рисковите групи. Терапията и прогнозата се основават на това.

Тестът за белодробната функция може да се използва, за да се определи дали все още остава достатъчно функционална белодробна тъкан след процедурата, ако трябва да се отстрани белодробен лоб или цял бял дроб, за да се елиминира напълно туморът. Ако белодробната функция беше твърде ограничена, по-малките части на белия дроб също могат да бъдат премахнати. Функционалната ефективност на белите дробове също трябва да се вземе предвид при планирането на лъчева терапия.

Тестове за генетични промени в тумора

Ракът на белия дроб се диагностицира главно в напреднал стадий на тумора и тогава лечението е малко вероятно. Независимо от това, благодарение на научния напредък, по-специално за пациенти с напреднал рак на белия дроб, някои неща се подобриха през последните години. По-специално генетиката е помогнала за по-доброто разбиране на състоянието и разработването на нови възможности за лечение.

Тези нови терапии често се наричат ​​„персонализирани“ или „индивидуализирани“. Но какво означава това? Разбира се, лекарите винаги са лекували индивидуално. Тъй като има значение дали става дума за по-млад или по-възрастен пациент, пациент със или без оплаквания или дали може да има други заболявания. Видът тъкан в белодробния тумор и стадият на заболяването също играят роля.

Новото обаче е възможността за генетично изследване на тумора. В лабораторията се анализира дали някои гени имат дефекти, така наречените мутации, които могат да доведат до развитието на рак на белия дроб. За някои от тези мутации има подходящи активни съставки, които противодействат на генетичния дефект. Те блокират мутиралите части на туморната клетка и по този начин предотвратяват по-нататъшното разпространение на тумора. Тъй като тук - за разлика от химиотерапията - туморът е адресиран директно, тези активни съставки се наричат ​​и целеви терапии. В този случай „персонализиран“ или „индивидуализиран“ означава, че изборът на лечение зависи от специфичната мутация на тумора. В резултат на това ракът на белия дроб може да изисква различни терапии при различни пациенти. Целевите терапии не могат да излекуват пациенти с напреднал рак на белия дроб, но могат да имат положителен ефект върху хода на заболяването.

Молекулярни биологични тестове върху туморната тъкан (тъканна биопсия)

За да разбере дали раковите клетки показват определени генетични промени, патологът, който извършва тези изследвания, се нуждае от туморна тъкан или поне от някои туморни клетки. Те могат да бъдат получени по време на операция или биопсия по време на бронхоскопия. Тъй като външните зони на белите дробове не могат лесно да бъдат достигнати с бронхоскопа, лекарите в този случай вземат тъканна проба с куха игла, която се вкарва отвън през гръдната стена в белите дробове (CT или ултразвукова пункция).

Независимо от тъканите молекулярно генетично изследване (течна биопсия)

Подобно на здравите клетки, раковите клетки също освобождават фрагменти от генетичния си състав, така наречените ДНК фрагменти, в кръвта. Тази свободно циркулираща туморна ДНК съдържа почти същите генетични дефекти като раковите клетки в туморната тъкан. С помощта на специални методи свободно циркулиращата ДНК на тумора може да бъде филтрирана от кръвта и след това изследвана за ДНК промени. Този преглед се нарича течна биопсия. Всичко, което пациентът трябва да направи, е да подаде кръвна проба. Тъй като методът не е особено чувствителен по отношение на откриването, той не играе основна роля при първоначалната диагноза на рак на белия дроб. Използването им обаче е оправдано, ако има рецидив на заболяването, за да се спаси втората тъканна биопсия на пациента.

Какво се тества?

EGFR мутация

Един на всеки десет пациенти с неплоскоклетъчен карцином на белите дробове в Германия показва генетични промени в тумора в рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR, рецептор за епидермален растежен фактор). EGF рецепторът се намира в клетъчната мембрана и има "точка на скачване" от външната си страна. Така наречените тирозин кинази, които са разположени в долната част на EGF рецептора, задействат сигнална верига, когато растежният фактор EGF се скачи, което насърчава деленето на клетките и по този начин тяхното размножаване. Ако има активиращи мутации в EGF рецептора, напр. del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln или Ser768Ile, тирозин киназите са постоянно активни и постоянно изпращат сигнали за клетъчно делене. EGFR мутациите са особено чести при жени, непушачи, пациенти с аденокарцином и IV стадий. Ако молекулярно-биологичното изследване покаже, че туморът е "EGFR мутационен положителен", целевата терапия с инхибитор на тирозин киназа може да бъде от полза (вж. Глава 13 Терапия). В малко по-редки случаи може да има и инактивираща мутация (най-вече в екзон 20), като в този случай туморът е нечувствителен към инхибитори на тирозин киназа.

Транслокация на ALK и ROS1

В допълнение към генетичните промени в EGFR, генетичните пренареждания могат да възникнат при недребноклетъчен рак на белия дроб. Тук различни генни сегменти са новозакрепени един към друг. Транслокация на ALK се среща при два до три процента от всички недребноклетъчни ракови заболявания на белия дроб. Генът ALK осигурява план за специфичен ензим, анапластична лимфом киназа (ALK). Ако се активира за постоянно чрез сливането му с друг ген, клетките могат да започнат да растат. Прибл. два процента от недребноклетъчния рак на белия дроб имат активиращи ROS1 транслокации. Сега има и специални терапии за пациенти с транслокации ALK или ROS1, които могат да бъдат от полза (вж. Глава 13 Терапия).

Още мутации

Тъканта на белодробните тумори е многобройна допълнителни мутации тествани, за които са разработени специфични терапии, включително BRAF V600E мутация, RET мутации, HER2 рецепторна мутация, MET амплификации и MET мутации. Усилването означава над средното отчитане в този генен сегмент, в резултат на което генът често се прехвърля в протеини и съответно има по-висок ефект.

Определя се и така нареченото обучение Имунни лиганди на контролни точки като PD-L1 върху туморните клетки. PD-1 рецепторът (програмиран протеин на клетъчна смърт) е протеин, който обикновено се произвежда върху Т клетки на имунната система. Свързаният "лиганд" PD-L1 се образува от дендритните клетки на имунната система, но също така и от раковите клетки на белия дроб. Ако PD-L1 се свърже със своя PD-1 рецептор на Т клетките, те се инактивират. Ако самите ракови клетки експресират повече PD-L1 на повърхността, те парализират Т-клетките, което означава, че естествената имунна защита се проваля. Това обаче може да се използва терапевтично: Ако туморът има много PD-L1, терапията с инхибитор на контролна точка, в този случай PD-1 инхибитор, може да неутрализира намаляващия ефект върху имунната система, което отново увеличава имунния отговор към тумора (вж. глава 13 Терапия).

Тестване на мутационната тежест (Tumor Mutation Burden, TMB)

Новите имунотерапии като PD-1 инхибиторите значително обогатиха лечението на рак на белия дроб през последните години. Двата най-важни маркера за предсказване на успеха на такава терапия са така нареченото мутационно натоварване на тумора и експресията на PD-L1 на туморните клетки (тумори с по-малко или повече от 50 процента експресия на PD-L1). Пациенти, които страдат от тумори с особено голям брой мутации (свързан с дим рак на белия дроб) и пациенти с тумори, които експресират особено високи нива на PD-L1 на клетъчната повърхност, реагират на нови имунотерапии с контролни точки.

Подуване:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Пневмология. Учебник за респираторни терапевти. Германско дружество по пневмология и респираторна медицина е. В. Берлин 2016

Програма за онкологични насоки (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): профилактика, диагностика, терапия и последващо лечение на рак на белия дроб, дълга версия 0.1 консултативна версия, 2017 г., AWMF регистрационен номер: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (достъп до: 16 август 2017 г.)

Насоки на Onkopedia за DGHO, рак на белите дробове, малки клетки (SCLC), от април 2017 г. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Насоки на Onkopedia за DGHO, рак на белия дроб, недребноклетъчни (SCLC), от април 2017 г. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Тумори на белия дроб и медиастинума. Ръководство - препоръки за диагностика, терапия и последващи грижи. Туморен център Мюнхен (издател). 11-то издание, Мюнхен, 2017 г.


Експертен съвет: