Диагностика на коронарна болест на сърцето (ИБС); терапия

Изображение: "Коронарна ангиография на частични запушвания на лявата коронарна артерия и страничната коронарна артерия (arteria circumflexa) (виж стрелките)." от Куеби. Лиценз: CC BY 2.0

определение

Ишемичната болест на сърцето (ИБС) се отнася до Проява на атеросклероза в коронарните съдове, така че нуждите от кислород на сърдечния мускул не могат да бъдат адекватно покрити от снабдяването с кислород поради стенозирани коронарни съдове. Така миокардът става исхемичен.

Епидемиология

Ишемичната болест на сърцето има честота 0,6% годишно с такава Увеличение в напреднала възраст. Мъжете са по-често засегнати отколкото жените. Заедно с проявите си, той е най-честата причина за смърт в индустриализираните страни, като представлява малко под 20% от смъртните случаи.

Международната Проучване на MONICA (мониториране на тенденции и детерминанти на приблизителносърдечно-съдови заболявания) регистрира причините и тенденциите на коронарната болест на сърцето.

етиология

Причини и рискови фактори на болестта на коронарните артерии

Ясни рискови фактори могат да бъдат идентифицирани за появата на коронарна болест на сърцето. Основните рискови фактори включват, освен един Повишаване на LDL холестерола или един Намаляване на HDL холестерола на артериална хипертония, на Захарен диабет, Злоупотреба с никотин, както и a фамилна предразположеност и мъжки пол.

Други рискови фактори са нездравословни, Диета за насърчаване на атеросклероза, силен Затлъстяване и към малко физическа активност. Също Метаболитни нарушения, като нарушение на глюкозния толеранс или нарушение на липидния метаболизъм, насърчават развитието на коронарна артериална болест.

При пациенти, които са в по-млада възраст (класификация

Бъдете диференцирани асимптоматично и симптоматично заболяване на коронарните артерии. Докато асимптоматичната форма е тиха исхемия, симптоматичната коронарна артериална болест се проявява по различни начини. Това може да варира от нестабилна ангина пекторис до остър коронарен синдром и исхемично увреждане на сърдечния мускул до сърдечни аритмии и дори внезапна сърдечна смърт.

Патофизиология

Има ли вече такъв Увреждане на коронарните артерии например поради артериална хипертония, тромбоцитите се натрупват в увредената област в ендотела. Тези привличане на макрофаги, наред с други неща, с помощта на медиатори в. Ако макрофагите абсорбират LDL холестерол, те се наричат Клетки от пяна вграден в стената на съда.

Изображение: „Клетки с пяна в атеросклеротична плака. Хистология. ОН оцветяване ”от Пато. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Тези процеси на ремоделиране, по време на които се развива фиброзно изменена тъкан, правят невъзможно разграждането на образувалата се плака. По този начин е започнал процесът на калциране на коронарните съдове. Със стенози на коронарните съдове може от ограничение от 50% под стрес на един недостатъчно снабдяване с кислород в сърдечната мускулна тъкан дойде, защото потребността от кислород се увеличава приблизително четири пъти по време на тренировка.

Така нареченият Коронарни резерви, С други думи, разликата между минималния приток на кръв и четирикратното увеличение на максималния приток на кръв по време на физическа активност е толкова ограничена при пациенти с коронарна артериална болест, че често дори не е възможно да се увеличи притока на кръв до два пъти по-голям от нормалния кръвен поток. Така възниква исхемична болка.

Симптоми и клиника

Изображение: „Възможни локализации на възприемането на болката при ангина пекторис“ от J. Heuser. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Основният симптом на коронарната артериална болест е това Ангина пекторис, които могат да бъдат разделени на стабилна и нестабилна форма.

Жалбите често се считат за едно цяло болка или натиск посочен, ретростернален настъпва. Също така a Стегнатост в гърдите е типично. A излъчваща болка в лявата (или дясната) ръка, също до долната челюст и врата, е често срещан симптом.

Стабилна ангина пекторис

Изображение: „Типична локализация на болката на гърба“ от J. Heuser. Лиценз: CC BY-SA 3.0

The стабилна ангина пекторис може да се задейства отново и отново от определени процеси, като физически или психологически стрес. Тежкото хранене и излагането на студ допринасят за влошаване.

Стабилната ангина пекторис реагира на лечение с нитрати в рамките на няколко минути и е винаги със същата интензивност и качество на болката.

Класификация на стабилната ангина пекторис според Канадското сърдечно-съдово общество CCS

сцена	определение
CCS I	без ограничение на нормалната физическа активност, ангина с много високо или продължително натоварване
CCS II	малко ограничение в нормалните дейности
CCS III	значителни ограничения в производителността
CCS IV	Ангина с всякакъв вид стрес и в покой

Нестабилна ангина пекторис

Нестабилната ангина пекторис обозначава заболявания, които по-дълго от 20 минути продължават от нарастваща интензивност са и също в мир възникне. Заедно с инфаркта на миокарда, нестабилната ангина пекторис е известна като остър коронарен синдром.

Градиентни и специални форми

Курсови форми на коронарна болест на сърцето

В допълнение към типичната ангина пекторис с ретростернални оплаквания, които се предизвикват от стрес и се подобряват в покой, има и такива атипична ангина пекторис, който съдържа само два от трите типични критерия. The Ангина в покой описва форма, в която оплакванията се появяват в покой. Има и един Ангина ноктурна, чиито оплаквания се появяват само през нощта.

Специални форми на коронарна болест на сърцето

Изображение: ЕКГ на пациент с ангина на Принцметал ”от Gogradgme. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Специални форми са т.нар Ангина на Принцметал, което се предизвиква от вазоспазми, възникващи в покой. The "Разходка през ангина" описва оплаквания, които се появяват в началото на упражнение, но се подобряват по време на упражнението. Студът може да бъде предизвикан от студ Студена ангина спусък.

Също така тиха миокардна исхемия може да бъде форма. Тук липсват типичните оплаквания. Тя се присъединява често Диабетици (поради невропатия), пациенти с Бъбречна недостатъчност, Жени и възрастни пациенти На. Симптомите могат да бъдат много неспецифични. Фокусът често е световъртеж и гадене и задух, както и оплаквания, които излъчват в епигастриума.

Друга специална форма е Слединфарктна ангина, което може да настъпи в рамките на две седмици след инфаркт на миокарда.

Диагноза

История и лабораторна диагностика на коронарна артериална болест

В началото на диагнозата има такава анамнес, които трябва да обхващат симптомите, както и времето на възникване, задействащи фактори и наличието на рискови фактори. В физически преглед Фактори като хипертония и затлъстяване могат да бъдат забелязани, но индикация за сърдечни заболявания може да бъде открита и чрез аускултация.

В лабораторията маркерите показват като CK, CK-MB както и Тропонини към увреждане на миокарда, което обаче не се проявява при стабилна ангина пекторис. Освен това, a ЕКГ в покой написано, което често не се променя дори в случай на тежка коронарна болест на сърцето. в Упражнявайте ЕКГ обикновено може низходящи или хоризонтални ST депресии от 0,1-0,2 mV демонстрирайте.

Изображение: „ЕКГ на стрес при пациент с ишемична болест на сърцето: Намаляване на ST сегмента (стрелка) от 100 вата A в покой B при 75 вата C при 100 вата D при 125 вата“ от J. Heuser. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Също така a Дългосрочна ЕКГ може да бъде полезно, ако симптомите се появяват, например, в ежедневни ситуации. В трансторакална ехокардиография Други причини за ангина пекторис, като аортна стеноза, например, могат да бъдат изключени и нарушенията на движението на стената дават индикация за прекаран инфаркт.

Златен стандарт за диагностика

Златният стандарт е това Коронарография с достъп през бедрената артерия или брахиалната артерия или радиалната артерия, за да се определи степента на стеноза в коронарните артерии. Представления, използващи Многослоен спирален CT съответно CT с двоен източник или MR ангиография.

Стресова ехокардиография или ЯМР на стрес с добутамин също могат да бъдат извършени за изследване на свързана с упражненията исхемия.

патология

Патологията на коронарната артериална болест разчита главно на една повишено съпротивление в коронарните артерии. Но има и такива допълнителни коронарни фактори като други сърдечни заболявания или повишена нужда от кислород в случай на треска например и намалено снабдяване с кислород в случай на белодробни заболявания, например.

Повишеното съпротивление на коронарните съдове може да се обясни в 90% от случаите със стенози на коронарните артерии поради Атеросклероза да обясни.

Изображение: „Морфологичните промени в атеросклерозата на примера на отворена аорта. Дисекция отвътре. " от Пато. Лиценз: Обществено достояние

Тези т.нар Макроангиопатии първоначално само свиват съдовете. Ако обаче една от тези плаки се разкъса, могат да се образуват тромби, които напълно затварят съда, причинявайки инфаркт.

В няколко случая Микроангиопатии отговорен, където са отговорни малки коронарни съдове, които лежат интрамурално. Употребата на кокаин, например, може Коронарни спазми събуди това точно като Коронарни аномалии, Коронарни фистули или вродени миокардни мостове може да доведе до ангина пекторис.

Дори и с Сърдечна хипертрофия или Хипертония и тахикардия или един повишено крайно-диастолично камерно налягане съпротивлението на коронарните артерии може да бъде увеличено. Следователно тези фактори могат да бъдат отговорни и за ангина пекторис.

Диференциални диагнози

Симптоми, подобни на коронарна болест на сърцето

Тъй като основният симптом на коронарната болест на сърцето е ангина пекторис, диференциалните диагнози са различни. Петте най-важни диференциални диагнози, които могат да бъдат изключени бързо - тъй като те са непосредствено животозастрашаващи - са остър коронарен синдром, белодробна емболия, аортна дисекция, пневмоторакс на напрежение и спонтанно разкъсване на хранопровода (синдром на Boerhaave).

По принцип диференциалните диагнози на гръдна болка могат да бъдат разделени на сърдечни и не-сърдечни болки в гърдите:

Диференциалните диагнози на сърдечна болка в гърдите включват остър коронарен синдром например хипертонична криза, Клапно сърдечно заболяване, на Перимиокардит или хипертрофична кардиомиопатия, но и това Синдром на Дресслер след инфаркт на миокарда или Коронарни аномалии.

Несърдечните причини за болка в гърдите включват заболявания на белите дробове или плеврата, като например Белодробна емболия и Рак на белия дроб или плеврит. Също така един Аортна дисекация може да съществува. Освен това може да са болести на Хранопровода или дес Медиастинум, както и заболявания на Гръбначен стълб и Ребра или дискомфорт в корема действай.

терапия

Остра терапия

Първоначално терапията може да бъде разделена на a остра терапия и дългосрочна терапия подразделям. За остри случаи са подходящи нитросъединения, които имат съдоразширяващ ефект и по този начин подобряват коронарния кръвен поток. Те са противопоказани при прием на PDE-5 инхибитори (напр. Силденафил, Виагра®), HOCM, хипотония или съществуваща аортна стеноза.

Дългосрочна терапия

Дългосрочната терапия може да бъде разделена на a причинно-следствена и симптоматична терапия подразделям. Причинният подход е насочен срещу основните рискови фактори, които подпомагат развитието на коронарна артериална болест. Промени в начина на живот са критично важни като едно Намаляване на теглото, Въздържание от никотин, Промяна на диетата към средиземноморска храна,

Изображение: „Лечение на наркотици" от e-Magine Art. Лиценз: CC BY-SA 2.0

контролиран спортна дейност и курсове за справяне със стреса и релаксация.

Целта на този подход е да се контролират нивата на кръвното налягане, холестерола и триглицеридите по немедицински начин. Симптоматичната терапия, от друга страна, включва лекарствени и инвазивни подходи. Основната лекарствена терапия е насочена към предотвратяване на миокарден инфаркт и намаляване на смъртността. Включва ASA, бета-блокери, статини и АСЕ инхибитори.

Антиангинална терапия

Изображение: „Структура на ранолазин” от Jü. Лиценз: Обществено достояние

Антиангиналната терапия предлага различни възможности: Те включват Бета-блокери за намаляване на нуждите на миокарда от кислород, Нитрати, но които рядко се използват при продължителна терапия, Molsidomine и Калциеви антагонисти, като Ивабрадин и Ранолазин.

Реваскуларизация като инвазивна терапия

Invasive предлага възможност за Реваскуларизация. Това може да се направи от една страна чрез PTCA (перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика), която обикновено включва балонна дилатация на катетър, последвана от имплантиране на стент. Предстоящите запушвания могат да бъдат елиминирани и пропускливостта на съда подобрена.

Втора възможност за реваскуларизация предлага Аортокоронарна байпас хирургия (CABG = байпас на коронарна артерия). Това може да се направи по класическия начин със стернотомия и с помощта на сърдечно-белодробна машина. Алтернатива е минимално инвазивният път. Последният вариант на терапия, който е показан за коронарна артериална болест в комбинация с терминална сърдечна недостатъчност, е Трансплантация на сърце.

Предотвратяване

Превенцията на коронарна артериална болест включва Елиминиране на рисковите фактори, особено основните рискови фактори холестерол, артериална хипертония, захарен диабет и злоупотреба с никотин. Първо трябва да се следват подходите в поведението на пациента, напр. чрез промяна в диетата, спортното поведение (тренировка за издръжливост). Възможна е медицинска подкрепа за подходите, като статини за регулиране на липидния метаболизъм.

Повече за кардиологията

Ако искате да научите повече за кардиологията, изпробвайте нашия основен кардиологичен пакет сега безплатно!