Диагностика на хроничен панкреатит - синтетичен подход за повишаване на ефективността
Статия за раздела за гастроентерология на EMC, април 2007 г.
Мирела Чочирлан, Михай Чочирлан, Мирча Дикулеску
Център за гастроентерология и хепатология Фундени, Букурещ
Хроничният панкреатит (ХП) е хронично възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на възпаление с некроза и последваща фиброза на жлезистата тъкан, водещо прогресивно до разрушаване на екзокринния и ендокринния паренхим.
Алкохолизмът е най-честата причина (85%), като заболяването обикновено се среща при мъже на възраст около 40 години. Рискът е пропорционален на продължителността и количеството консумиран алкохол: (> 150g алкохол/ден между 6-12 години, "социална" консумация:
1. Болка е основният симптом (95% пациенти), което се обяснява с два механизма: интраканална хипертония и възпаление/инфилтрация на перипанкреатични нервни окончания. Той има 3 основни характеристики:
- предизвикано от поглъщане на храна (особено мазнини) или алкохол
- обикновено е много интензивен, трансфиксиращ, със задно облъчване
- намаляване чрез ръчно компресиране на епигастриума или поглъщане на аспирин
2. Отслабване: е много често при хроничен панкреатит (PC), обяснено с доброволно ограничаване на диетата
3. Хронична диария: чрез малабсорбция поради екзокринна панкреатична недостатъчност
4. Инсулинозависим диабет: приблизително 30% от пациентите ще развият диабет по време на PC; толерантността към въглехидратните тестове е нарушена при 70% от пациентите, особено алкохолиците.
Диагностика на хроничен панкреатит
Параклинични изследвания от първа линия
1. Панкреатични ензими: амилаза, липаза са нормални при хроничен панкреатит с две изключения: припокриване на остро огнище на панкреатит или съществуване на псевдокиста
2. кръвна захар тя може да бъде увеличена при две обстоятелства: остра поява на панкреатит или с развитие на диабет
3. Чернодробни тестове: ALT, AST (може да се увеличи в контекста на хроничен алкохолизъм), билирубин, GGT, алкална фосфатаза (може също да се увеличи в контекста на екзогенни или билиарни компресии на дървета)
4. Фосфо-калциев баланс е систематично показан за изключване на хиперпаратиреоидизъм
Б. Празна коремна рентгенография за изследване на калцификати на панкреаса (те обикновено липсват в началото, почти постоянни след 10 години еволюция).
° С. Ехография на корема: обективно може да съществува съществуването на хетерогенен, хипертрофичен/атрофичен панкреас, възможни интрапаренхимни/интраканални калцификации, дилатации на каналите; може също да обективира съществуването на усложнения: псевдокисти, дилатации на жлъчния вал чрез директна компресия, признаци на сегментарна портална хипертония.
д. Ендоскопия на горната част на храносмилателната система: признаци на портална хипертония (или сегментна като последица от компресия, или в контекста на алкохолна цироза на черния дроб); също така позволява изключване на диференциални диагнози (язви)
Параклинични проучвания "2-ра линия"
1. Имунограма (повишаването на IgG и особено на IgG4 фракцията на серумните имуноглобулини е силно предположително за автоимунен ПК).
2. определяне на автоантитела: анти-ядрен, анти-гладък мускул, анти-лактоферин, анти-карбоанхидраза) също може да се увеличи в автоимунния PC (обикновено те се срещат при млади хора, вероятно в контекста на асоциации с други автоимунни заболявания)
3. оценка на стеаторея> 6g/24 часа (фекални мазнини)
4. оценка на хранителния статус: албумин, пред-албумин, витамини
Б. Коремна томография: ако не може да се извърши ултразвук (храносмилателни газове)
° С. EUS панкреасът може да диагностицира заболяването в ранните етапи, като се посочва и при изследване на възможни усложнения на заболяването: псевдокисти, билиарни стенози, рак на панкреаса, свързана съдова тромбоза.
Г. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) посочва се само ако диагнозата на ПК остава несигурна след гореспоменатите изследвания или в случай на терапевтично намерение (извличане на камъни, поставяне на протези в канала на Вирсунг и др.)
E. Wirsungo-NMR: позволява изследване на жлъчните и панкреатичните пътища, но също така и на панкреатичния паренхим.
F. Генетично тестване: Наследственият PC е автозомно доминиращо заболяване с променливо/рецесивно проникване, като проявата на симптомите е много рано (PSTI ген, CFTR ген). При тези пациенти рискът от развитие на рак на панкреаса по време на еволюцията е 40%, в сравнение с общия риск от 5% от пациентите с PC.
Положителна диагноза:
Поне един от следните критерии
- панкреатични калцификации (Rx, ехо, CT, ехоендо, ERCP)
- ендокринна панкреатична недостатъчност
- минимално-умерени лезии в ERCP (класификация на Кеймбридж)
- минимални лезии в ERCP (класификация в Кеймбридж)
- стеаторея> 7g/24h при липса на гастректомия/други причини за малабсорбция
- персистиращи/рецидивиращи псевдокисти на панкреаса
Диференциална диагноза
Основните диагнози, които трябва да бъдат елиминирани, са:
- Дуоденална/стомашна язва (ендоскопията играе съществена роля)
- Рак на панкреаса (морфологичните изследвания и дозирането на CA19-9 при липса на холестаза играят съществена роля); понякога е много трудно да се направи диференциална диагноза между форма на псевдотуморен компютър и рак на панкреаса, като биопсията под ехоендоскопско ръководство или КТ са от съществено значение.
- Мезентериална ангина (основна роля: Доплер ултразвук на мезентериални съдове и ангио-ЯМР)
- Папиларни и муцинозни интраканални тумори: много морфологично подобни на PC - с неравномерно разширение на канала на Вирсунг и кистозни дилатации на вторичните канали (основна роля: неетанолен контекст, ERCP, ехоендоскопия)
Лечението с компютър цели 3 основни насоки
1. Окончателно потискане на консумацията на алкохол (включително сътрудничество с психолог/психиатър)
2. Лечение и профилактика на болезнени гърчове: поведение 5 стъпки
1. елиминиране на възможни усложнения: псевдокисти, билиарни стенози, храносмилателни стенози, язви, с тяхното специфично лечение.
2. при липса на усложнения: установяване на диета с ниско съдържание на мазнини и прилагане на аналгетици от типа кодеин, трамадол
3. при липса на терапевтичен отговор на предишните мерки: лечение с високи дози панкреатични ензими, комбиниращо лечение за потискане на стомашната киселинност (PPI), в продължение на 8 седмици
4. при липса на терапевтичен отговор на предишните мерки: ендоскопско лечение (поставяне на стентове или протези в Wirsung) или радиологично (екстракорпорална литотрипсия, обикновено последвано от ендоскопска екстракция на камъни)
5. отсъствие на терапевтичен отговор на предходни мерки/при техническа невъзможност за извършването им: лечение с производни на морфин или хирургично лечение - в зависимост от диаметъра на канала Wirsung: 6 mm се получава от Wirsungo-jejunal anastomosis на Y-loop след калкули.
3. Осигуряване на хранителна подкрепа: хранителни добавки
Проследяване на пациенти с компютър
Това е доброкачествено заболяване, но може да причини сериозни усложнения.
Скринингът за рак на панкреаса не се препоръчва при пациенти с компютър поради изключително ниска честота (под 5%).