Диагностика и терапия на заразяване с острици
Диагностика и лечение на инфекция с острици
Уенд, Себастиан; Травински, Хенинг; Шуберт, Стефан; Rodloff, Arne C .; Mсssner, Joachim; Люббер, Кристоф
Заден план: Симптоматичното заразяване с човешкия патогенен глист (Enterobius vermicularis) е значително в Германия (приблизително разпространение в детска възраст: 2–20%). Ентеробиозата може да бъде свързана с голям психологически стрес. Тъй като систематизираните знания за лечението са малко и липсват насоки на немски език, тази статия има за цел да обобщи текущото състояние на знанията.
Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература с думите за търсене „ентеробиаза“, „оксиуриаза“, „Enterobius vermicularis“, „острица“ и „нишка“ за периода от 1 януари 1990 г. до 5 февруари 2019 г.
Резултати: Повече от милиард души по света се считат за заразени. За Европа има оценки на разпространението на децата в детските градини и началните училища от около 20%. Кърмачетата (14 години) и възрастните са засегнати само спорадично. Основните рискови фактори са възраст 4-11 години, неконтролиран контакт анус пръст-уста, захапване на нокти (онихофагия/перионихофагия), лична хигиена без надзор и лошо спазване на хигиената на ръцете. Няма големи рандомизирани контролирани проучвания по отношение на терапията. Одобрени антихелминти са мебендазол, пирантел ембонат и пирвиниев ембонат (степен на успех на терапията до> 90%). В случай на рецидив се препоръчва продължителен период на лечение от 16 седмици („импулсен модел“).
Заключение: Антихелминтната терапия със спазване на подходящи хигиенни мерки може успешно да премахне заразяването с острици в по-голямата част от случаите и да избегне рецидиви или автоинфекции. Включването на всички лица, живеещи в домакинството, както и на техните сексуални партньори е от съществено значение за устойчив терапевтичен успех.
Симптоматичното заразяване с острици (ентеробиоза) все още е актуален проблем в Германия поради широкото му разпространение при деца - и от време на време при възрастни - въпреки че честотата на заразяване е намаляла след обединението. При проучване на дневните центрове в Шверин през 1978 г., острици са открити при 29% от децата на възраст между 1 и 3 години, 64% между 4 и 7-годишните и 28% от учителите. При проверка през 1997 г. съответните пропорции са спаднали до 2%, 3,4% и 0,7% (1). Има изолирани индикации за локално повишени нива на откриване през последните десет години, например в по-голямата зона на Берлин (2). Нападението с острици е безвредно в повечето случаи и дори асимптоматично в около 40% от случаите (3), но ентеробиозата не рядко се свързва с голям психологически стрес за деца и родители. Засегнатите пациенти, например, често се отказват от доверителна дискусия със своя лекар от срам (4). Липсата на знания за възможностите за предаване и превенция и разочароващите опити за терапия, както и относително висок процент на рецидиви или автоинфекция могат да доведат до оставка.
Тъй като въпреки високата честота на заболяването, има изненадващо малко систематично осигурени терапевтични знания, камо ли насоки на немски език, но общопрактикуващите лекари, инфекциозните и детските амбулаторни клиники редовно се сблъскват с ентеробиоза, тази статия има за цел да обобщи настоящите познания с цел постигане на оптимална диагноза и терапия осигурете.
Работата се основава на селективно търсене на литература в базата данни PubMed с думите за търсене "ентеробиаза", "оксиуриаза", "Enterobius vermicularis", "острица" и "нишка" за съответните публикации в периода от 1. 1. 1990 г. до 5. 2. 2019. Освен това бяха взети предвид отделни по-стари публикации, учебници и клиничният опит на авторите.
Рискови фактори и пътища на предаване
Някои проучвания са идентифицирали основните рискови фактори за инфекции с острици (2, 16, 22, 25, 28, 29): Децата на възраст между 4 и 11 години са особено засегнати, като мъжете са засегнати по-често. Голяма част от децата посещават детска градина или начално училище през това време. Тесните социални контакти, поставянето на играчки или прибори за писане в устата, и по-специално дъвченето на ноктите (онихофагия/перионихофагия) допринасят значително за излагането на Enterobius vermicularis в тази фаза от живота. Драскането в областта на анала, неконтролираният контакт анус пръст-уста, независимата, неподдържана лична хигиена и ниското съответствие при измиване на ръцете преди хранене са свързани със значително по-висок процент на инфекция. Конструкцията на апартамента, видът на почистване или споделянето на спалнята с други деца или братя и сестри не са свързани с по-голям брой случаи в отделни проучвания (28). Няма данни за съответните рискови фактори за възрастни. Налични са само по-стари индикативни индивидуални проучвания по въпроса дали мъжете, които правят секс с мъже (МСМ), представляват определена рискова група (30, 31). Предаването в хетеросексуални партньорства също е от значение (32).
Големият потенциал за предаване на Enterobius vermicularis се обяснява с устойчивостта и „лепкавостта“ на яйцата, които се придържат особено добре към ръцете и под ноктите (16, 25), така че веригата на инфекцията може лесно да се поддържа в ежедневието (дългосрочно излагане, контактна инфекция, автоинфекция ). Епидемиологичното значение на устойчивите, инфекциозни яйца на острици (така наречените "прахови яйца") в околната среда многократно се подчертава в много вторични източници. Тази теза обаче не може да бъде подкрепена от проучвания: експериментално, яйцата вече не са заразни след пет дни при стайна температура (10). Тъй като Enterobius vermicularis е строго човешки патогенен паразит, домашните животни не играят роля като естествени резервоари за инфекция.
Около 40% от засегнатите са олиго- или асимптоматични (3, 4, 33). Ако няма автоинфекция, заразата с червеи се самоограничава поради ограничената продължителност на живота на възрастните червеи (11, 13). Основният симптом е изразен (пери-) анален сърбеж, който се появява предимно по време на нощния сън. Това може да доведе до нарушения на съня, детска енуреза (в до 53% от случаите) и нарушения на концентрацията през деня (34–36). Нарушенията в развитието на децата понякога са свързани с ентеробиоза (36, e1).
Драскането в перианалната област може да причини улцерации (екскориации), които обикновено водят до бактериална суперинфекция. Има възможност за анална екзема, перианален фоликулит или сциоректален абсцес. Много рядко остриците също могат да мигрират във вагиналната област и да причинят вулвовагинит (37) или да бъдат косвено отговорни за инфекции на пикочните пътища чрез прилепващи ентеробактерии като Escherichia coli (38). Ролята на Enterobius vermicularis по отношение на патогенезата на някои от случаите на остър апендицит е противоречива от години, без да е доказана каквато и да е причинно-следствена връзка (39, 40).
В отделни случаи са описани екстраинтестинални модели на засягане на влагалището, пикочния мехур, перитонеума, бъбреците, черния дроб и окото (e2 - e6). В някои случаи може да има и припокриване с клиничната картина на хронично възпалително чревно заболяване (e7, e8). Инвазивни системни инфекции не се наблюдават при тежко имунокомпрометирани пациенти. На преден план на болестта, освен агонизиращия сърбеж, обикновено е изразен психосоциален дистрес.
В допълнение към типичната анамнеза с основния симптом на периодичен (пери-) анален сърбеж, диагностичната информация се предоставя от инспекцията на прането, анала и изпражненията. Понякога подвижните паразити, подобни на личинки, се виждат в бельото, върху чаршафа или директно върху аналния пръстен. Ако заразяването е тежко, червеите могат видимо да се отделят с изпражненията. Понякога отделни възрастни червеи могат също да бъдат визуализирани интралуминално по време на ректоскопия или колоноскопия (Фигура 1, eVideo). Макроскопски идентифициран червей се счита за доказателство за инфекция.
Микроскопията на изпражненията не е полезен диагностичен метод, тъй като яйцата на червея се отлагат извън червата. Серологичните процедури нямат диагностично значение. Нито се очаква еозинофилия в кръвта или повишени концентрации на имуноглобулин Е поради липсата на инвазивност на червеите.
Съществуват редица високоефективни и добре поносими антихелминти за терапия на ентеробиоза (таблица). Веществата, одобрени от 70-те години на миналия век, са мебендазол, пирантел ембонат и пирвиниев ембонат. Това позволява да се постигне степен на ликвидиране> 90% (e11). Няма обаче по-големи контролирани проучвания за отделните терапевтични и терапевтични режими. Опитът показва, че предизвикателството не е първоначалният успех на терапията, а избягването на повторни инфекции или автоинфекции.
Само двете производни на бензимидазол мебендазол и албендазол са едновременно възрастни и овицидни, така че им се приписва най-висока ефективност. Албендазолът обаче не е одобрен за лечение на ентеробиоза, той е много скъп и трябва да се има предвид тератогенността и възможната хепатотоксичност (14, e11 - e13). Антихелминтната ефективност на бензимидазолите се основава на свързването с β-тубулин, което предотвратява полимеризацията на тубулина (e14) и изчерпва запасите от гликоген на червеите. Поради структурното сходство на паразитните β-тубулини с тези на хората, в отделни случаи могат да се появят странични ефекти (таблица) (особено при по-продължително и високодозово приложение), които могат да бъдат проследени обратно до нарушено клетъчно делене.
В повечето случаи споменатите лекарства се понасят добре и най-много има безвредни и краткосрочни странични ефекти като главоболие, болки в стомаха и диария. За разлика от албендазол, мебендазолът се абсорбира само до 7%, когато се прилага през устата (e11): активната съставка остава в по-голямата си част в лумена на червата, което е свързано с по-малко системни странични ефекти и е благоприятно при чисто чревна ентеробиоза. Има различни схеми на дозиране и различни интервали на приложение (таблица). Повторно приложение след 14 и 28 дни е препоръчително в случай на първоначални инфекции (e13), тъй като автоинфекциите иначе се благоприятстват от инфекциозни яйца (предотвратяване на рецидив). Голяма част от останалите яйца Enterobius („яйца от прах“) вече няма да бъдат заразни пет дни след снасянето им (10). Ако урогениталната система продължава да бъде засегната, може да се обмисли лечение със системно активни вещества албендазол (или ивермектин) в специализирани центрове (e15 - e17). Литературата показва проценти на ликвидиране от 94–100% за албендазол (e11) и 53–85% за ивермектин (e18, e19). Чревните промивки, "лекуването с чесън", карлсбадската сол или апендектомиите са остарели (ако няма апендицит).
Всички споменати антихелминти не са одобрени по време на бременност или употребата им се препоръчва само след стриктен анализ на риска и ползата. Специализираната литература и опит в ежедневната практика обаче предполагат, че лечението не трябва да се преустановява от бременни жени и кърмещи жени поради възможни усложнения на ентеробиозата и тежко влошаване на общото състояние (e12). Поради ниския системен ефект и междувременно относително обширната база данни за бременни и кърмещи жени, понастоящем мебендазолът е предпочитано лекарство дори през първия триместър с внимателно пренатално наблюдение.
В случай на хронично повтарящо се заразяване се оказа полезно да се лекуват едновременно всички (включително асимптоматични) членове на домакинството (родители, братя и сестри, баби и дядовци, съквартиранти) и сексуални партньори. Освен това всички лица, участващи в лечението, трябва да бъдат информирани за клиничната картина и пътищата на предаване и да бъдат насърчавани да предприемат специални превантивни мерки (кутия) по време на терапията (4, e20). Това включва цялостно измиване на ръцете преди ядене и след използване на тоалетната, избягване на надраскване в аногениталната област и контакт на анус-пръст-уста (ако е необходимо, прилагане на противосърбежни мехлеми), ежедневно измиване на гениталната област "отпред назад", редовна смяна на бельо и пижама, както и строго личната употреба на кърпи и кърпи. Освен това трябва да се избягва онихофагия и да се избягват анално-орални или аногенитално-орални сексуални практики. Хигиенните мерки, които надхвърлят това (напр. Прекомерна лична хигиена), не са полезни.
Резистентни към лечение случаи или повтарящи се рецидиви могат да бъдат разрешени с многократно лечение („пулсов модел“) (14, e13): Пациентите и всички членове на домакинството или сексуални партньори получават мебендазол като еднократна доза на всеки 14 дни в продължение на 16 седмици, за предпочитане на всеки 14 дни. Имаме добър опит с тази схема на засилена терапия.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.
Дати на ръкописи
Взето на: 29 октомври 2018 г., преработена версия приета на 7 февруари 2019 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Кристоф Люберт, DTM & H
Интердисциплинарен център по инфекциозна медицина (ZINF)
Клиника и поликлиника по гастроентерология
Инфекция и тропическа медицина
Университетска болница Лайпциг, AцR
Как да цитирам
Wendt S, Trawinski H, Schubert S, Rodloff AC, Mцssner J, Lübbert C:
Диагностика и лечение на инфекция с острици. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0213