Диагностика и лечение на пиело-уретерални кръстовища - Swiss Medical Journal
обобщение
Заболяването на пиело-уретералната връзка се е възползвало от технологичната еволюция на оптичните влакна през последните петнадесет години. Това доведе до появата на обещаващи ендоурологични и лапароскопски техники. В тази кратка презентация ще разгледаме историята и различните техники на лечение на възлезната болест и техните резултати. Ние също така докладваме за нашия скорошен опит с лазерно разрезване под ендоскопски контрол, свързано с хидравлично балонно разширяване.
Въведение
Болестта на пиело-уретера (JPU) е хидродинамично значимо стесняване на кръстовището между бъбречното легенче и проксималния уретер (фиг. 1). Произходът му често не е ясен. Тя може да бъде първична (това са най-честите вродени аномалии на уретера) или вторична, свързана с наличието на долнополюсен съд (фиг. 2).
Диагностика и допълнителни изследвания
Историята може да насочи диагнозата на заболяването на JPU, разкривайки болка в бъбречното отделение по време на свръххидратация или когато просто приемате напитка, понякога със симптоми, подобни на бъбречна колика. Тази симптоматика може, разбира се, да се влоши с месеците. Откритието може да бъде случайно и по време на допълнителен преглед чрез ултразвук или КТ, или дори да бъде свързано с пиелонефрит или пиело-калициела литиаза.
Тези изследвания подчертават диелата на пиело-калициела, без да се наблюдава дилатация на уретера, при липса на уретерална пречка, видима при CT.
След като диагнозата бъде поставена, оценката трябва да бъде завършена първо с ангио-КТ сканиране, търсещо допълнителен съд в региона или в началото на стенозата, 1,2 и второ с бъбречна сцинтиграфия с диуретична стимулация 3 до оценява степента на запушване и остатъчната функция на засегнатия бъбрек. Тези изследвания ще дадат възможност за ориентиране към най-подходящия терапевтичен подход.
Лечение
Исторически преглед
Първият доклад за хирургичната реконструкция на стенотичен пиело-уретерален кръстовище датира от края на 19 век. 4 Елементарният принцип на отвореното лечение се основава на разширяване на зоната, стеснена чрез тъканна интерпозиция; той е разработен преди 70 години от Фоли (фиг. 3).
Парадоксално е, но минимално инвазивното ендоскопско лечение започва своя принцип преди почти сто години с външната уретеротомия (фиг. 1), която тридесет години по-късно е монтирана от възпитател. Съвременната ендопиелотомия е вариант на тази техника; той ще види бял свят едва през 1985 г., благодарение на Смит.
Следователно ендопиелотомията ще се развие благодарение на подобрението на оптичните влакна, което ще осигури на уролога малки и гъвкави ендоскопи. В същото време се развива едновременността на видео и флуороскопския контрол, както и антеградния достъп (през кожата чрез бъбречна чашка (фиг. 4) и ретрограден (през уретера). 5-7
От началото на 90-те години се появи и лапароскопия за лечение на JPU заболяване. 8.9
Съвременни техники
Те са многобройни, както по своите принципи, така и по своя подход.
Класическата хирургична техника е пиелопластика чрез отворена хирургия, която обикновено се извършва чрез лумботомия: тазът се ремоделира, като се намали размерът му, резецира се стенозата и реастомозира уретера (пиелопластика според Anderson-Hynes, фиг. 2). Този тип реконструкция може да се извърши чрез лапароскопия, но времето за работа е значително по-дълго, което намалява минимално инвазивното му предимство. Друга техника, по-рядко използвана, премахва стенозираната зона чрез поставяне на капак от перкулирана пиелична тъкан (V-Y пиелопластика, фиг. 3).