Диагностика и лечение на дихезия; FMC-HGE
образователни цели
- Разпознават дисхезия;
- Знаете как да посочите и интерпретирате допълнителни проучвания;
- Знаете хирургическите показания.
Въведение
Запекът може да бъде идиопатичен или вторичен вследствие на механична обструкция, неврологично заболяване, метаболитно или ендокринно разстройство или прием на наркотици [1-3]. Ако разгледаме патофизиологията на идиопатичния запек, можем да разграничим запек с забавяне на транзита на дебелото черво и запек с нормален транзит на колики [1-5]. Критериите от Рим III [6] и препоръките за запек [2, 7] уточняват, че запекът е хроничен, когато продължава повече от шест месеца и във всеки случай най-малко три месеца [4, 5]. Според тези дефиниции дисхезията следователно е хроничен диопатичен запек с нормален транзит на дебелото черво. В тази статия ще считаме, че са извършени тестовете, необходими за потвърждаване, че става дума за идиопатичен запек, и ще бъдат разгледани само тестове, полезни за изясняване на причината за дисхезията. Дисхезията съответства на това, което на френски също се нарича терминален или дистален запек, запушена дефекация, запушване на изхода, запек на изхода на английски. Изследване на повече от 7000 души от общото население показа, че симптоми на дихезия се наблюдават при всеки пети французин, с лек превес на жените [8].
Симптоми на дисхезия
Трудността при евакуация на изпражненията, изискваща интензивно усилие на коремното избутване, често налагаща използването на цифрови маневри и използването на супозитории или микро клизми, придружени от усещане за непълна евакуация на ректума е най-честото оплакване. Честотата на изпражненията е нормална. Нуждата от облекчение е най-често ежедневна.
Това понятие за нужда често трябва да бъде изяснено с пациента. Нуждата от оневиняване тук означава усещането за ректално пълнене, което би изисквало пациентите да се сдържат, ако не са имали затруднения при евакуацията. Тази истинска облекчаваща нужда трябва да се разграничава от друго усещане, разположено по-нагоре, което е придружено от дискомфорт или коремни колики, дискомфорт или колики, които изчезват, когато пациентите имат дефекация. Това усещане може законно да бъде вербализирано от пациентите като необходимост, като желание за движение на червата. Това усещане често се наблюдава при запек, свързан със синдром на раздразненото черво. Не винаги е лесно да се направи разлика между тези две потребности, истинското „облекчаващо желание“, което призовава за сдържаност, и „желанието за движение на червата“ за облекчаване на дискомфорта в корема. Патофизиологичните механизми в началото на „оневиняващата нужда“ и „подтик към дефекация“ са различни и честите механизми зад тези две оплаквания са чести [9].
Трудностите при преминаване на изпражненията понякога са придружени от отделянето на повече или по-малко кървава слуз. В тази статия, която предполага, че са изключени други причини за запек, проктоскопията е първото изследване, което търси единична язва на ректума или по-често възпалителна лигавица над високостепенна ректална проциденция [10].
Симптоматологията на дисхезията не винаги е толкова шумна, колкото интензивните усилия на натискане или много силната болка по време на освобождаването. Някои пациенти съобщават за загуба или намаляване на необходимостта от оневиняване, с повишаване на праговете за възприемане на ректално разтягане с помощта на балон, вторичен или за мегаректума, или за неврологично разстройство [11], което може да бъде разкрито от това хипочувствителност. Често е трудно да се каже дали тази ректална хипосензитивност [11] е причина или следствие от запек. Въпреки това, най-често се наблюдава при пациенти, консултиращи се за терминален запек.
Резултатите от епидемиологичното проучване на Siproudhis et al. [8] показва много честото заплитане на признаци на дисхезия и особено пасивна анална инконтиненция сред общата популация. Това обяснява защо дихезията може да бъде диагностицирана при пациенти, консултиращи се за анална инконтиненция, когато преди това е трябвало да се справят с дихезията си, без да прибягват до медицинско лечение.
Причини за дишезия
Дисхезията може да се обясни с дисфункция на анусните сфинктери, с нарушения на статиката на задния таз, с мегаректум, ректална хипосензитивност [11], изчезване на пропулсивна активност, придружаваща чувството за нужда [12].
»Сфинктерични дисфункции
Парадоксалното свиване на набраздения сфинктер на ануса по време на натискане, често наричано анизъм, е най-известната причина за функционална пречка за дефекация [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14], често свързана с анамнеза за сексуално насилие [15]. Мястото му е склонно да се надценява сред причините за дисхезия, тъй като стресът, свързан с изпита, често е достатъчен, за да предизвика това парадоксално свиване по време на натискане. Следователно не бива да бъдем доволни от наблюдението на парадоксално свиване веднъж по време на усилие да се заключи, че анизмът е основната причина за дисхезия. Парадоксалното свиване на набраздения анус по време на натискане не винаги има поведенчески произход, както предполага терминът анизъм. Това може да е набраздена аноректална дисинергия, наблюдавана при параплегия, множествена склероза, болест на Паркинсон например. Тогава аноректалестрираната дисинергия се свързва с набраздена везикосфинктерична дисинергия. Следователно храносмилателните признаци са свързани с пикочни признаци, дизурия и по-специално спешни нужди. Храносмилателните признаци, вторични за набраздените перорални дисинергийноректални, могат да показват неврологична патология.
Въпреки че рядко се споменават в препоръките за запек [2], свръхбавните вълни или нестабилната хипертония на аналния канал, описани преди 30 години от Martelli et al. [16] представляват втората причина за дисфункция на сфинктера, отговорна за дисхезия. Това са циклични вариации с голяма амплитуда в налягането в покой на аналния канал, които често се наблюдават при дисхезия [17, 18], винаги придружени от трудности при евакуацията на материала [19].
»Задните тазови статични нарушения
Статичното разстройство на задната таза е друга причина за дисхезия и често се свързва с анизъм или ултра бавна вълна.
Ректоцеле
Вътрешна ректална проциденция
Вътрешният ректален пролапс, наричан още интусивенция или вътрешен ректален пролапс, представлява инвагинация на ректалната стена в аналния канал, без екстериоризация, която би определила екстериоризиран ректален пролапс пръст в ануса, за да позволи освобождаването. Неговата роля за причиняване на диспезия се обсъжда [10], но изглежда, че ректалната проциденция може да бъде обструктивна, когато е мускулно-лигавична (а не лигавична), периферна, надвишаваща линията на спектина [22]. В този случай най-често се подозира по време на клиничен преглед по време на коремна тяга с появата на мускулно-лигавица, която излиза на нивото на аналния ръб. Това се потвърждава от аноскопия, последвана от ректоскопия на твърда тръба по време на усилията за изтласкване на корема, което потвърждава мускулно-лигавичния характер и периферния характер на проциденцията. По време на ректоскопия виждаме проциденцията, която започва при обединяването на средната трета, долната третина на ректума, за да се спусне към пектинатната линия по време на натискане.