Диагностика и лечение на болка в областта на лопатката - Swiss Medical Review
обобщение
Скапулалгията е една от най-честите причини за остеоартикуларна консултация в общата медицина. В повечето случаи това е повреда на маншета на ротатора. Подробна история често може да изключи облъчена болка, особено от цервикален или висцерален произход. Сравнителният клиничен преглед на активната и пасивната мобилност дава добра диагностична ориентация, която може да бъде усъвършенствана чрез специфични клинични тестове. Лечението на патологиите на ротаторния маншет не изисква веднага изображения. Ултразвукът постепенно се утвърждава като избран образен тест. При патологии на суставите управлението е преди всичко консервативно. Само остро травматично разкъсване на ротаторния маншет оправдава бързата операция.
Епидемиология
Патологиите на раменете представляват третата причина за мускулно-скелетна консултация 1 след увреждане на маточната шийка и болки в кръста. 2 Повече от 60% от случаите на скапулалгия са вторични за лезиите на ротаторния маншет. 3 В повечето случаи това е дегенеративно заболяване и честотата е ясно свързана с възрастта на пациентите.
Диференциална диагноза
Трябва да се направи подробна системна история, търсеща висцерална или локарегионална патология. Освен това, когато клиничното състояние на рамото е нормално, то трябва да бъде допълнено с изследване на структурите, които могат да причинят облъчена болка, по-специално на шийния отдел на гръбначния стълб.
Висцерална и локорегионална лопатка
Миокардният инфаркт е класическа причина за болки в рамото. Изолираната болка в рамото, без болка в гърдите, въпреки това е рядка. Везикуларните и яйчниковите афекции излъчват по-скоро отзад към лопатката и рядко към раменната пън. Болката при белодробно засягане, особено в диафрагмата, също се разпространява по-скоро в долната цервикална област, трапеца и надключичната ямка. Дисекацията на аортата може да причини болка в рамото. И тук изолираната симптоматика на рамото е изключителна. И накрая, няколко регионални костни, мускулни или ставни патологии вероятно ще причинят болка в рамото, в допълнение към техните локални топографии. Можем да цитираме стерноклавикуларни артропатии, увреждане на предния зъб, инервация от дългия гръден нерв или дразнене на скалата в случай на синдром на гръдния изход.
Цервикална лопатка
Болката в шията с цервикален произход е може би най-честата причина за диагностични грешки. Топографията на задната болка срещу лопатката рядко е свързана с болест на ротаторния маншет или артропатия на рамото, а по-скоро проява на висцерално участие или по-често на цервикално засягане. Задното дистално облъчване на цервикалните патологии се обяснява или с мускулни компоненти, или с дразнене на средните C4-C5 или долните C7-C8 задни цервикални клони. 4 Увреждането на предния корен може също да доведе до скапулалгия, дерматоми C4 и C5, покриващи до голяма степен рамото. Цервикалният синдром се проявява чрез ограничаване на цервикалната подвижност при флексия-удължаване или въртене, както и сегментарна болка при палпация на паравертебралната бразда. Радикуларният синдром се характеризира с болка при кихане, дистално облъчване на кореновата топография: C6 на палеца, C8 на петия пръст, C7 на показалеца и средния пръст, възможен Lasègue признак на горните крайници и/или нарушения, свързани с неврологични: дефицит на рефлекси, чувствителност, дори сила.
Скапулалгия с произход от рамото
За да се уточни етологията на болката в рамото, разбира се трябва да се вземат предвид теренът: обстоятелствата на появата, травма, микротравма, дифузни или само локални ставни патологии, вид и възраст на пациентите. Разграничението между механична болка и възпалителна болка остава основно. Последните са много чести при заболявания на ротаторния маншет. Когато са ограничени до рамото и едностранно, те рядко са проява на системно възпалително заболяване, а по-скоро симптом на локално възпаление, често дегенеративни нарушения, водещи до дисфункция и на второ място до локално дразнене. Важно е да се уточни топографията на болката. Патологиите на ротаторния маншет много често излъчват към бицепсите, често описани само на това място. Само топографията обаче не позволява да се уточни етиологията поради припокриванията. Хронологията на болката също играе важна роля в диагностиката и лечението. Остра травматична руптура на ротаторния маншет и хронично дегенеративно заболяване ще бъдат изследвани и третирани по различен начин.
Клиничен преглед на рамото
Въз основа на изследването на подвижността и вида на болката могат да се разграничат пет клинични картини:
първата маса е простото болезнено рамо, където няма ограничение на подвижността.
Във втората таблица острото хипералгезично рамо, всяка мобилизация, напротив, е почти невъзможно поради силна болка, често от възпалителен характер.
Третата картина, псевдопаралитичното рамо, се характеризира с единствено активно ограничение поради разкъсване на ротаторния маншет, което трябва да се разграничава от неврологичната парализа.
Четвъртата таблица е адхезивен капсулит, съчетаващ ограниченията на отвличане и въртене, както активни, така и пасивни.
Петата таблица: смесено болезнено рамо, съответства на комбинация от гореспоменатите атаки, съчетаваща частично ограничение на активната и пасивната мобилност.
Фигура 1 обобщава връзките между ограниченията на мобилността, клиничната картина и основните етиологии.
Описани са множество клинични тестове, способни да изяснят диагнозата, но тълкуването на които трябва да остане предпазливо. Всъщност те са валидирани само при прости болезнени рамене или леки смесени болезнени рамене. Освен това те бяха оценени само от специалисти (главно ортопеди, дори ревматолози). И накрая, по-голямата част от тях са изследвани само в кохорти с високо разпространение на търсената патология и често от много малко различни автори за един и същ тест. Следователно малцина са наистина диагностични. 5 Някои са добри тестове за откриване, които могат разумно да изключат заболяването, когато са отрицателни, други са добри потвърждаващи тестове, като тяхното присъствие силно подсказва желаното състояние.