Диагностично и терапевтично предизвикателство за хиповитаминоза В12 - Swiss Medical Review

обобщение

Недостигът на витамин В12 често се препоръчва при наличие на съвместими хематологични или клинични признаци. Има обаче много случаи на дефицит с малко или никакви симптоми. Пернициозната анемия всъщност е рядка причина за хиповитаминоза В12, механизмът на която е вътрешна недостатъчност на фактора. Най-честите причини са стомашни патологии, екзокринна панкреатична недостатъчност, бактериален свръхрастеж или прием на лекарства, които пречат на храносмилането на витамин В12 или дори увреждане на илеалната лигавица, което намалява абсорбцията му. Лечението на дефицит на витамин В12 е възможно през устата, независимо от причината, но то е валидирано само в малки серии. Следователно парентералното лечение остава индикирано в случай на тежки неврологични нарушения или съмнения относно съответствието на пациента.

Въведение

Недостигът на витамин В12 (вит. В12) е най-известен в тежката си форма, анемия на Биермер. Най-често се проявява със силни признаци и симптоми, които затрудняват диагностиката. В допълнение към недостига на вътрешен фактор (IF), си струва да се обсъдят по-малко известни, но по-разпространени етиологии, които произтичат от физиологията на усвояване на този витамин (Фигура 1). През последните години имаме алтернатива на парентералното лечение: орално лечение. Вече приет от някои индустриализирани страни, той все още се обсъжда от някои автори. Следователно целта на тази статия е да улесни диагностичния процес за практикуващите и да посочи показанията за орална терапия.

предизвикателство

Метаболизъм

Видях я. В12 или кобаламинът се синтезира само от бактерии и идва изключително от животински продукти. В зависимост от диетата дневният му прием варира между 5 и 7 µg за препоръчителна доза от 2 µg/ден. Този витамин се съхранява главно в черния дроб и неговите резерви се оценяват на между 2 и 5 mg, което съответства на около 1000 дни прием. Условията на съхранение в черния дроб допринасят за диагностичната трудност на серумния анализ на кобаламин и обясняват закъснението между приемания дефицит и началото на клетъчния дефицит.

Две различни системи допринасят за чревната му абсорбция. Първият, зависим от IF, е специфичен и ефективен, но наситен: последователност от интралуминални транспорти води до свързване на вит комплекса. B12-FI в крайния рецептор на илеалната клетка. Вторият, независим от IF, позволява абсорбция чрез проста дифузия на 1% до 5% от погълнатата доза vit. B12: недостатъчно е да се осигури на тялото дневната доза, необходима по време на балансирана диета, но тя не е наситена, което обяснява възможността за перорално заместване.

Въпреки че разбирането за физиологията на кръвната фаза е все още непълно, известно е, че три серумни транспортера, транскобаламини (TC I-III), участват в паралелни транспортни системи. Изглежда, че само холотранскобаламин II (HoloTC II) има физиологично важна роля чрез специфично свързване с клетъчната мембрана, като по този начин позволява снабдяването с витамини в клетъчните метаболитни пътища. Неговата серумна доза е по-точна от тази на вит. В12, който количествено определя количеството кобаламин, свързан с трите транспортера.

Видях я. В12 участва главно като коензим в два пътя на клетъчния метаболизъм:

• под формата на интрамитохондриален аденозил-В12, той позволява превръщането на пропионил-КоА в метилмалонил-КоА и накрая в сукцинил-КоА, метаболит от цикъла на лимонената киселина.

• Под формата на метил-В12 чрез деметилиране на фолат, той позволява превръщането на хомоцистеин (НС) в метионин и използването на фолат в синтеза на пурини.

Метилмалоновата киселина (MA) и HC са два метаболитни маркера на тези пътища, те се увеличават в случай на клетъчен дефицит в vit. B12.

Елиминирането на излишния серум е бъбречно. Серумното ниво се модулира чрез използването на чернодробни резерви, чрез бъбречна тубулна реабсорбционна система и от ентерохепатален цикъл.

Възможни етиологии

Етиологии на недостиг на витамини. В12 са тясно свързани с етапите на храносмилането, като FI е само последното звено в храносмилателната верига (фигура 2).

Погълнатият кобаламин се комплексира с хранителните протеини и се отделя в стомаха под действието на стомашния сок и пепсина. Също така в стомаха, той след това се свързва с протеинов транспортер, наречен хаптокорин, който се секретира от слюнчените жлези и стомашните клетки. След това, в контакт с жлъчните и панкреатичните секрети, този комплекс се лизира в дванадесетопръстника. Именно на това ниво се случва жлъчната секреция на ентерохепаталния цикъл. И накрая, IF, секретиран от стомашните клетки, се свързва с vit. B12. За разлика от хаптокорина, той помага да се предпази кобаламинът от илеален бактериален катаболизъм и се свързва конкретно с крайната илеална клетка чрез рецептор, наречен кубулин. Следва зависим от калций механизъм на интернализация чрез ендоцитоза. Като цяло ние отбелязваме съществените роли на достатъчния прием, екзогенната функция на стомаха и панкреаса, както и целостта на лигавицата на илеума.

Липсата на прием, например при строги вегетарианци, е често цитирана етиология. Последният обаче, подобно на автоимунния дефицит на IF, е само малка част от етиологиите на дефицита. 1,2 По-голямата част от дефицитите живеят от това. В12 се причинява от неправилно храносмилане или недисоциация на вит. В12 от неговите протеини-носители (храна и хаптокорини), синдром, описан през 90-те години. Този синдром, дефиниран от критериите на Кармел, групира заедно патологиите, отговорни за срив в целостта на транспортната система (Таблица 1) и изглежда причинява клинични и хематологични снимки по-малко тежки от пернициозната анемия. 1 Той може също да бъде причина за дефицит без клинични последици. И накрая, все още има увреждане на целостта на илеалната лигавица: всяка възпалителна, инфекциозна, туморна или ятрогенна патология (резекция, лъчетерапия) на тази част от тънките черва може да допринесе за дефицита на вит. B12.