Диагностично и лечебно ръководство за патология на оперирания стомах

"Оперираният стомах" представлява съвкупността от храносмилателните и общите последици, вторични от хирургичните интервенции, които се практикуват при доброкачествени или злокачествени заболявания. Тук ще включим усложненията, причинени от ваготомия, тъй като те са сходни, но се срещат с различна честота. Трябва да се спомене, че в днешно време се срещаме все по-рядко с тази патология.

След гастректомия всеки четвърти пациент съобщава за следоперативни симптоми, а всеки десет пациенти се нуждае от медицинска помощ. По-голямата част от симптомите са свързани с храненето, във връзка с ускореното преминаване на храната в червата и е представено от епигастрална болка или дискомфорт, диария и вазомоторни прояви. При тежки случаи се добавят загуба на апетит, ранна ситост и загуба на тегло.

Когато става въпрос за страдание след резекции, наложени от язва на стомаха и дванадесетопръстника, те могат да бъдат класифицирани според критериите на Visick:

няма храносмилателни симптоми;
спорадични, контролирани от диетата симптоми;

III. умерени симптоми, с лек дискомфорт;

тежки симптоми, страдащи от смущения в ежедневната дейност.

Следоперативните усложнения на оперирания стомах са ранни и късни, в зависимост от времето на страданието, свързано с времето на интервенцията.

Ранни следоперативни усложнения

Ранните следоперативни усложнения се появяват през първите четири седмици от операцията. Те са прерогатив на операцията и се дължат на недостатъците на хирургичната техника, представени от:

- разкъсване на зоната на шева на нивото на анастомозата;

- страдание на съседни тъкани и органи;

- забавено изпразване на стомаха (евакуационна недостатъчност) и стомашна обструкция.

Късни следоперативни усложнения

Те се появяват повече от четири седмици след операцията. Те се разделят на функционални нарушения и органични нарушения.

ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ

Ранен дъмпинг синдром

Пациентите имат изтощителни симптоми като коремна болка или спазми, диария, зачервяване, сърцебиене, изпотяване, чувство за „празна глава“, тахикардия, постурална хипотония, чувство за „край“, намалено внимание, симптоми, които се появяват около 30 минути след маса и което се подобрява при клиностатизъм. Патофизиологичните събития се състоят в разтягане на йеюнума от хипертоничното чревно съдържание, което определя бързия приток на течността от извънклетъчното пространство с нейното свиване; от друга страна, вазоактивните вещества също се отделят поради отпускането на йеюналната верига. Всичко това води до промяна на съотношението на съдовото легло/обем, създавайки картината на хиповолемия.

Практическо отношение

Диагнозата се установява предимно клинично. Транзитът на барит подчертава утаената евакуация на стомашния абатмент, който се изпразва за 10-15 минути. Тестът за дъмпингово предизвикателство се състои от приложение на хипертонична глюкоза p.o., последвано от мониториране на АН, пулса, хематокрита, кръвната глюкоза и симптомите.

Диференциалната диагноза се прави със синдром на аферентната верига, стомашна атония, алкален рефлукс гастрит, рецидивираща язва.

Лечението изисква препоръка на някои хигиенно-диетични мерки: малки, частични хранения; диета, богата на твърди храни и с ниско съдържание на моно- и дизахариди; поглъщане на малки количества течности, особено 45-50 минути след хранене. Веднага след хранене пациентът трябва да легне по гръб, за да забави гравитационната евакуация. При формите, които не реагират на диетични мерки, се препоръчва да се използва октреотид в доза 50-100 микрограма, 2-3 пъти на ден, 30 минути преди хранене. Дъмпинг синдромът има естествената тенденция постепенно да намалява в продължение на няколко месеца или години.

Хирургичното лечение е показано само в случаи, устойчиви на медицинско лечение, придружено от прогресивно недохранване. Операцията се състои в анизоперисталтична интерпозиция на йеюнална верига и ваготомия, ако не е била извършена при първоначалната операция или реконверсия на анастомозата.

Синдром на късен дъмпинг

Пациентите изпитват симптоми на хипогликемия 3 или 4 часа след хранене. По този начин причинената абсорбция на глюкоза и хипергликемия причиняват неадекватен инсулинов отговор, който е отговорен за късната хипогликемия.

Клиничните прояви се проявяват 2-3 часа след диета с високо съдържание на въглехидрати или често след концентрирани сладкиши и се състоят от чувство на слабост, замаяност, изпотяване, треперене, изключително объркване или кома. Нарушенията престават бързо след поглъщане на храна, особено сладкиши и могат да се повторят при същите условия или да изглеждат немотивирани.

Практическо отношение

Дозировката на гликемия на определени интервали и гликозурия позволяват да се подчертае фазата на хипергликемия и хипогликемия. Дозировката на инсулина показва внезапното му увеличаване на един час след хранене и поддържането му за 3-4 часа при висок интервал. Рентгенологичното изследване показва бързо изпразване на стомаха.

Диференциалната диагноза се прави с други причини за хипогликемия.

Лечението се състои в намаляване на консумацията на въглеводороди. При форми, които не реагират на диетични мерки, се препоръчва да се използва октреотид в доза 50-100 микрограма, 2-3 пъти на ден.

Инвалидизираните форми, които не реагират на консервативно лечение, изискват операция, която има за цел да забави пристигането на храна в йеюнума и се постига чрез: трансформиране на операция Billroth II в Billroth I; транспониране на еферентната верига към дванадесетопръстника; интерпозиция на антиперисталтична йеюнална верига между стомашния абатмент и дванадесетопръстника или намаляване на размера на устата на анастомозата.

Синдром на свързаната верига

Представлява съвкупността от симптоми след навлизането на съдържанието на стомашна храна в аферентната верига и застоя им в тази кухина заедно с билиопанкреатичните сокове. Характеризира се с необичайно разтягане на аферентната верига, което се случва при пациенти със стомашна резекция и гастроеюнална анастомоза. Ранното начало на синдрома на свързаната верига се дължи на хирургически грешки. Късната поява се причинява от развитието на сраствания с вторични ъгли на аферентната верига или белези от следоперативни пептични язви с образуването на устната кухина на анастомозата и улесняването на навлизането на стомашното съдържание в аферентната верига. Стагнацията на съдържанието на храна заедно с билиопанкреатичните секрети в аферентната верига благоприятства бактериалното замърсяване със създаването на всички последици от синдрома на сляпата верига.

Пациентите се оплакват от ранна постпрандиална терапия, на 20-60 минути, чувство на пълнота и епигастрално разтягане, локализирана болка в епигастриума и десния хипохондриум, чиято интензивност постепенно се увеличава. Симптомите са придружени от изпотяване, бледност, безпокойство. След 1-2 часа се появява експлозивно повръщане, обилно, с високо съдържание на жлъчка, придружено от бързо спиране на симптомите (поради внезапното изпразване на аферентната верига в стомаха).

Терапевтично отношение

В допълнение към анамнезата, диагнозата изисква радиологично изследване на барий, което може да покаже отпусната аферентна верига, с извита траектория, ниска перисталтика, изтрити гънки, показващи постоянството на замъгляване с бариево вещество за дълго време и внезапното му изпразване. Горната храносмилателна ендоскопия може да разкрие мястото на стенозата.

Диференциална диагноза: алкален рефлукс гастрит, дистрес на жлъчката, остър панкреатит.

Консервативното лечение е показано при леки форми: избягване на мазнини, прокинетично лечение, спазмолитици.

Хирургичното лечение е показано при тежки форми или когато хигиенно-диетичните мерки се провалят. Аферентната верига е късо съединена, еферентната устна пластика, аферентната верига е окачена на малката кривина или анастомотичният възел е сменен.

Синдром на слепи цикли

Синдром на слепи цикли се появява, когато част от червата е частично блокирана, така че храносмилателната храна застоява на това ниво. Това причинява бактериална пролиферация на това ниво, което води до проблеми с усвояването на хранителните вещества.

Пациентите се оплакват от подуване на корема, болки в епигастриума, гадене, понякога диария или стеаторея. С течение на времето пациентът развива хипохромна анемия или мегалобластна анемия, тетания, остеомалация, нощен зрителен дефицит, нарушения на коагулацията вследствие на малабсорбция от бактериалната популация.

Практическо отношение

За установяване на диагнозата са необходими ендоскопия на горната част на храносмилателната система, транзит на барий и празна коремна рентгенография, с доказателства за застой на нивото на цикъла; В това отношение може да бъде полезно и изследване на КТ на корема; биологични изследвания: хемограма, сидеремия, калций, бързо време.

Първоначалното лечение се състои в прилагането на широкоспектърни антибиотици, допълнени с витамин В12, желязо, калций, витамин К.

Ако лечението с лекарства не успява да контролира състоянието, се използва хирургично лечение, което се прави с цел коригиране на чревната непроходимост, която причинява застой.

Постваготомия диария

Това се случва както след тръбна, така и при селективна ваготомия. Променените механизми на парасимпатиковия контрол на червата върху перисталтиката участват в нейното производство, но се има предвид и дефицит на лактаза, както и повишена екскреция на жлъчна сол.

Повечето пациенти имат периодични епизоди на диария, които могат лесно да бъдат контролирани чрез промени в диетата. Postvagotomy диария може да приеме една от 4 форми:

незабавно следоперативна, самоограничаваща се диария;
незабавно неразрешена следоперативна диария;
епизодична диария, на интервали от 1-3 месеца;
интермитентна диария.

Най-често се среща епизодичната форма. Диарията се появява главно през нощта, експлозивна е и няма нищо общо с храната. Само 10% от тези пациенти имат тежки симптоми, които изискват терапевтична намеса. Те имат бързо изпразване на стомаха без изключение.

Практическо отношение

Диагнозата се установява след анамнезата и транзита на барий.

Други причини за диария (малабсорбция, малдигестиране, чревна паразитоза) трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза.

Пациентите първо трябва да бъдат лекувани поне 1 година с диетични мерки (малки, многократни хранения; консумация на особено твърди храни; консумация на вода между храненията; изключване на храни без лактоза) и лекарства, тъй като проблемът може да се подобри с течение на времето. Може да се използва на стъпки:

- холестирамин 4 g 2-4 пъти/ден;

- фосфорен кодеин 60 mg/ден;

Пациентите, които не реагират на консервативни мерки, могат да се възползват от хирургично преминаване към гастроеюностомия Roux-en-Y.

Стомашна атония (гастропареза)

Това е най-тежката проява на забавено изпразване на стомаха, установена при някои пациенти с опериран стомах. По принцип пациентите губят контрактилния си капацитет на стомашно-стомашния абатмент, въпреки факта, че имат широка анодомоза/дупка за комуникация с дванадесетопръстника. Страданието е резултат от тръбна ваготомия. Диабетиците и тези, които са имали продължителна обструкция на стомаха, са най-предразположени към това усложнение.

Пациентите обвиняват епигастралгия, повече или по-малко брутално впечатление за епигастрална пълнота, гадене, повръщане веднага след хранене или дори по време на хранене.

Практическо отношение

Наложително е да се изключи органичната обструкция, като задължителна е ендоскопия на горната част на храносмилателната система. Транзитът на барит може да помогне за утвърждаването на положителна диагноза.

За съжаление състоянието е доста огнеупорно към лечението. Лечението с метоклопрамид или инжекционен еритромицин може да бъде от полза, но резултатите често са скромни. В рефрактерни случаи трябва да се извърши тотална гастректомия с езо-йеджуно анастомоза или субтотална гастректомия с гастроеюностомия от тип Roux с Y-контур.

ОРГАНИЧНИ НАРУШЕНИЯ

Повтаряща се (пептична) язва следоперативно

Причините за развитието на следоперативна тъп язва или в устата на анастомозата могат да бъдат:

Дефекти в хирургичната техника

- частична обструкция на устата на анастомозата;

- стомашен застой (включително свързания синдром на веригата);

- оставащ антрал (отговорен за хипергастринемия);

- непълна резекция на стомаха;

-останалият шев материал.

Продължете прилагането на нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Постоянна хиперсекреция на стомашната киселина

Клиничната картина е доминирана от епигастрална или околопъпна болка и може да бъде придружена от гадене и повръщане, което е по-трудно да се реагира на противоязвено лечение. Следоперативните пептични язви представляват 2% от всички кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. Около 50% от пациентите са безсимптомни.

Следоперативната пептична язва е много агресивна и има висока склонност към усложнения (перфорация, проникване, кръвоизлив).

Практическо отношение

Диагнозата се предполага от клиничната картина и се потвърждава от горната храносмилателна ендоскопия, която позволява идентифициране на язвения кратер и вземане на биопсии от него. Измерването на гастринемия и калций, изследване за Helicobacter pylori и измерване на стомашния киселинен поток също биха били полезни.

Диференциалната диагноза се поставя главно с тъп аденокарцином.

Медикаментозно лечение се извършва с Н2 блокери (ранитидин 150-300 mg/ден; фамотидин 20-40 mg/ден; низатидин 150-300 mg/ден) или инхибитори на протонната помпа (омепразол 20-40 mg/ден; пантопразол 40 mg лансопразол 30 mg/ден), които трябва да се прилагат за дълги периоди. В случай на хирургични процедури, които запазват антралната кост, се препоръчва да се елиминира инфекцията с Helicobacter pylori, ако тя е налице.

В случай на неуспех на медикаментозното лечение е необходима хирургична реоперация, практикуваща (ре) резекция на стомаха и ревизия на анастомозата.

Алкален рефлукс гастрит

Това се дължи на рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха, който се проявява при почти всеки пациент, опериран на стомаха, въпреки че обикновено не е клинично значим.

При някои пациенти обаче състоянието причинява значителна епигастрална болка и понякога жлъчно повръщане.

Практическо отношение

Ендоскопията в горната част на храносмилателната система подкрепя тази диагноза, потвърждавайки наличието на гастрит, разширен до целия стомашен/стомашен абатмент, макроскопски или хистопатологично (след стомашни биопсии).

Диференциалната диагноза трябва да се направи със свързан синдром на цикъла и неуспешна стомашна евакуация.

Лечението се състои в използването на прокинетични лекарства (метоклопрамид 10 mg х 3-6 пъти/ден; домперидон 10-20 mg х 3-6 пъти/ден) и сукралфат (1 g х4-8 пъти/ден).

В случай на незадоволителни резултати се извършва хирургична реинтервенция, като целта е изхвърлянето на жлъчка от стомашния абатмент, чрез практикуване на гастроеюнална анастомоза от типа Roux с Y-контур или чрез билио-храносмилателна деривация.

Аденокарцином на стомашния абатмент

Пациентите, които са претърпели гастректомия на 15 години след операцията, имат относително 2 пъти по-висок риск от развитие на рак на стомаха в сравнение с общата популация и рискът се увеличава с течение на времето. Това се дължи на рефлукс на чревно съдържимо и жлъчка в стомаха, с образуване на канцерогени в стомашния лумен.

Първоначалните клинични прояви са неспецифични и лесно се пренебрегват. Пациентите имат епигастрална болка, която постепенно се увеличава по интензивност, усещане за епигастрална пълнота, загуба на тегло, анемия. Пациентите могат също да получат дисфагия и повръщане. Триадата, която предполага клиничната диагноза, е представена от:

- анамнеза за стомашна хирургия;

- асимптоматичен свободен интервал от поне 5 години;

- появата на описаната симптоматика.

Практическо отношение

Ендоскопското изследване с биопсия на вегетативни, язвени или инфилтративни образувания е от съществено значение за диагностиката. Днес бариатричното радиологично изследване с двоен контраст и тънък слой е по-рядко използвано.

Рентабилността на ендоскопския скрининг за рак на стомаха при пациенти, оперирани на стомаха, не е доказана.

За постановка и лечение вижте рак на стомаха.

НЕДОСТАТЪЧНИ МЕТАБОЛНИ НАРУШЕНИЯ

Те се срещат традиционно, особено след резекция на стомаха тип Billroth II. Механизмът им е намаляване на приема на калории, неправилно храносмилане или малабсорбция на различни хранителни принципи.

- мегалобластна анемия, вторична на фолиева киселина и/или дефицит на витамин В12;

- остеопороза и остеомалация.

Практическо отношение

Полезно: кръвна картина, сидеремия, калций, алкална фосфатаза, време на съсирване, дозиране на говеда. В12 и серумна фолиева киселина, общи серумни протеини, серумен албумин, храносмилателна ендоскопия, вероятно биопсия на тънките черва, измерване на костната минерална плътност.

Лечението на дефицитни метаболитни нарушения се състои в заместване на недостатъчни принципи и в изменение на участващите етиопатогенни механизми.