Диабетът след трансплантацията е подценен субект - Swiss Medical Review
обобщение
Диабетът след трансплантацията или PTDM (за диабет след трансплантация) е едно от най-страховитите усложнения на имуносупресивната терапия. Въпреки въвеждането на инхибитори на калциневрин ? циклоспорин и такролимус ? честотата остава висока, достигайки нива от 10% до 30%. PTDM увеличава риска от последващо отхвърляне на трансплантация и смърт на реципиента и предразполага пациентите към всички усложнения на диабета. Пациентите трябва да бъдат внимателно проследявани, особено през първата година след трансплантацията, и да бъдат лекувани агресивно, веднага щом се открие непоносимост към глюкоза. Корекция на имуносупресивната терапия, начин на живот и диетични мерки, перорални хипогликемични средства и инсулин са били използвани при лечението на PTDM. Надеждата е в използването на нови имуносупресивни средства, позволяващи диети без стероиди и/или ниски дози циклоспорин и такролимус.
Въведение
Има все повече доказателства, че PTDM е свързан с определени рискови фактори и че те вероятно ще бъдат важни за всеки трансплантиран орган. Някои фактори, като възрастта на пациента с трансплантация 6,9-11, последователно се описват като повишаващ риска от ПТДМ; дебатът остава отворен относно важността на други фактори, като етническата принадлежност на пациента реципиент, 12 телесно тегло, вид имуносупресивна терапия 2-4,11,13 и положителна фамилна анамнеза за диабет. Още по-наскоро се предлагат нови фактори като поликистозна бъбречна болест 14 и хепатит С. 13,15,16
Прогностичните последици от PTDM и оптималното му лечение също са противоречиви; повечето изследвания се съгласяват при наблюдението на нарастване на инфекциозните усложнения. 17,18 Управлението не се различава значително от това при други пациенти с диабет, които не са трансплантирани, с изключение на това, че постепенното оттегляне от стероиди и инхибитори на калциневрин (циклоспорин, такролимус) може да бъде от полза. 19.20.21
Честота и рискови фактори
PTDM е сериозно усложнение, което е силно подценено. Преди появата на циклоспорин, имуносупресията се състои от високи дози стероиди, причиняващи PTDM при почти 40% от пациентите. Със съвременните лечения честотата на PTDM е намаляла до
Един от проблемите, с които се сблъскваме при прегледа на проучванията, е, че последните се фокусираха върху постоперативните нужди от инсулин и появата на остри медицински събития и не обърнаха достатъчно внимание на последиците от това дългосрочна асимптоматична хипергликемия и непоносимост към глюкоза. Прилаганите дефиниции често се оказват неподходящи, а периодите на наблюдение твърде кратки. Всъщност повечето случаи на PTDM се появяват през първата година след трансплантацията или след епизод на отхвърляне. При поредица от 40 пациенти средното време за започване е 8,9 месеца и 75% от случаите се развиват в рамките на една година. 17 Ретроспективен анализ на 52 пациенти с чернодробна трансплантация показва, че по-голямата част от случаите на ПТДМ се развиват преди три месеца и че не са открити нови случаи след една година. 22 Друг подводен камък при правилната оценка на честотата на PTDM е, че някои проучвания не уточняват дела на пациентите с диабет преди трансплантацията, обърквайки последните в техния анализ с тези, развиващи PTDM.
Липсва последователност в рисковите фактори, идентифицирани за PTDM в публикувани проучвания; специално търсени в някои проучвания след бъбречна трансплантация и имуносупресия с циклоспорин, те случайно се отбелязват като възможен рисков фактор от други (Таблица 1).
Често се съобщава, че напредналата възраст е важен рисков фактор за ПТДМ, особено при пациенти, подложени на трансплантация на бъбрек. 6,9-11 Въпреки че средната разлика във възрастта между пациентите с PTDM и контролната група е малка (само шест години), съответният фактор изглежда е възраст> 40 години.
Има все повече доказателства, че пациентите от афроамерикански и испаноморски произход са по-склонни да развият ПТДМ от тези от кавказки произход. Докладът на US FK 506 за бъбречна трансплантация показва трикратно повишен риск от ПТДМ при афроамерикански и испаноморски пациенти; Интересно е да се отбележи, че такролимусът е свързан с абсолютен риск от ПТДМ 5 пъти по-голям от този на циклоспорин и че ефектът от такролимус се усилва при пациенти от Кавказка, които вече носят повишен риск от ПТДМ (таблица 2). 12
Общата доза на стероидите, настоящата доза на стероиди или болусите на Solu-Medrol при лечението на отхвърляне имат 11 и не са идентифицирани като възможна причина за PTDM. Независимо от това, по-строги проучвания, използващи тест за толерантност към глюкоза, ясно показват, че дозата на стероидите е свързана с PTDM и непоносимост към глюкоза след бъбречна трансплантация. 11,23 Това се подсилва допълнително от проучване, показващо, че инсулинова резистентност, свързана с употребата на стероиди, се наблюдава при пациенти с PTDM или непоносимост към глюкоза след бъбречна трансплантация. 23.