Диабет и бременност - Актуализация 2020
Хелмут Клайнвехселтер
c/o diabetologikum kiel, център за обучение и център за фокус върху диабета, Alter Markt 11, 24103 Kiel, Германия
Резюме
Настоящите констатации за коронавирусна болест 2019 (COVID-19) при бременни жени са представени в кратък преглед. Понастоящем самоконтролът на стойностите на капилярната глюкоза в кръвта все още е златният стандарт за бременни жени. Когато се използват подкожни глюкозни сензори, "времето в обхвата" (TIR)> 70% в диапазона 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l) трябва да бъде достигнато възможно най-рано. При съществуващия диабет децата с ограничен растеж са изложени на висок риск от мъртво раждане. При липса на доказано подобрение на съответните крайни точки, фармакологичните терапии при бременни жени с ранен гестационен диабет трябва да бъдат ключови думи: Глюкоза, ендокринна диагностика, телесно тегло, бариатрична хирургия, мъртвородени деца
Резюме
В този кратък преглед са представени текущите констатации за короноавирусна болест 2019 (COVID-19) при бременни жени. Понастоящем самоконтролът на нивата на капилярна глюкоза в кръвта е златният стандарт при бременни жени. Когато се използват подкожни сензори за глюкоза, времето в диапазона (TIR) от 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l)> 70% трябва да бъде достигнато възможно най-рано. При бременни жени с вече съществуващ диабет има висок риск от мъртво раждане при плода с ограничение на растежа. При липса на доказателства за подобряване на съответните крайни точки, фармакологичните терапии при бременни жени с ранен гестационен диабет при Ключови думи: Глюкоза, диагностични техники, ендокринни, телесно тегло, бариатрична хирургия, мъртво раждане
заден план
Делът на жените с диабет при всички раждания в Германия понастоящем може да се изчисли на 1% съществуващ захарен диабет (тип 1 и тип 2) и 6-7% гестационен захарен диабет (GDM), което е около 63 000 случая/година. От множеството теми, по които са публикувани публикации през 2019 г., следните изглежда са особено важни за грижата за тази целева група:
Непрекъснато измерване на глюкозата в тъканите (CGM) в сравнение със самоконтрол на стойностите на глюкозата в капилярната кръв (SMBG)
Свързани фактори при мъртвородени деца от вече съществуващи случаи на диабет
ранният GDM 70%, "време над обхвата" (TAR), d. H. времето над целевия диапазон, 1). За диабет тип 2 и GDM все още не може да се даде информация поради липса на данни. Данните за CGM трябва да бъдат представени по стандартизиран, структуриран и ясен начин в отчетен лист за амбулаторния профил на глюкозата (AGP) (Фиг. 2).
В шведско наблюдателно проучване са оценени данните за CGM на 186 бременни жени с диабет тип 1 [7], 92 с rt-CGM (rt: "в реално време"; Dexcom G4®) и 94 с isc-CGM (isc: периодично сканиране; Freestyle Libre®). Жените без CGM бяха свободни да избират системата в началото на бременността си. Целевите стойности бяха 4500 g, дистоция на рамото, хипогликемия на новороденото или престой в отделението за интензивно лечение на новородени (NICU)> 24 часа.
| Предварително HbA1c | 1,03 (1,01-1,04) | 1,02 (1,00-1,04) |
| HbA1c 2 и 3 триместър | 1,06 (1,04-1,08) | n.s. |
| ИТМ | n.s. | 1,07 (1,01-1,14) |
| Новородено 95-и персентил | n.s. | RR 2 пъти |
| Мъже новородени (%) | n.s. | 81.1 срещу 50.5 |
BMI индекс на телесна маса, HbA1c гликохемоглобин тип A1c, KI доверителен интервал, n.s. незначително, ИЛИ „коефициент на коефициент“, RR относителен риск, SGA „малък за гестационна възраст“
1/3 от мъртвородените са настъпили близо до крайния срок: 7/1000 през 38-та седмица на бременността за диабет тип 1 и 9,3/1000 през 39-та седмица от бременността за диабет тип 2. В обобщение, лошият контрол на глюкозата в кръвта и по-високият ИТМ на майката са релевантни рискове за мъртвородени деца, които могат да бъдат повлияни. Новородените с ограничение на растежа изглеждат особено изложени на риск.
Преди това гестационен диабет
По този начин бременните жени с ранна диагностика на GDM - с какъвто и да е метод - често се лекуват с лекарства, без да се постигне подобрение в съответните крайни точки. Ето защо се препоръчва повишено внимание при започване на интензивна, фармакологично поддържана терапия при бременни жени с диагноза хипергликемия в ранна бременност.
Индекс на телесна маса (ИТМ) и промени в теглото
В това проучване с отделни участници бяха оценени данни от здрави жени с единична бременност и ИТМ ≥18,5 kg/m 2 от контролни групи от 36 рандомизирани проучвания от 16 страни [19]. Асоциацията на наддаването на тегло извън критериите на IOM (Медицински институт) от 2009 г., както по-горе, така и по-долу, беше описана във връзка с рисковете от съответните крайни точки. От 4429 жени от 33 проучвания 2/3 наддават на тегло извън критериите на IOM (n = 1646 по-горе, n = 1291 по-долу). Средното наддаване на прекомерно тегло над е 3,1 kg и под 2,7 kg. Развитието на теглото над или под в сравнение с критериите на IOM доведе до резултатите, показани в раздел 2:
| Цезарово сечение | 1,50 | 1,25-1,80 | Няма съществен ефект | |
| LGA | 2.00 | 1,58-2,54 | Няма съществен ефект | |
| SGA | 0,66 | 0,50-0,87 | 1.52 | 1,18-1,96 |
| Преждевременно раждане | Няма съществен ефект | 1.94 | 1.31-2.28 | |
95% CI 95% доверителен интервал, aOR "коригирано съотношение на шансовете", IOM "Медицински институт", LGA "голям за гестационна възраст", SGA "малък за гестационна възраст"
Спазването на препоръките на IOM ще помогне за подобряване на резултата от бременността. Но дори при клинични проучвания жените се затрудняват да прилагат насоките. В бъдеща работа трябва да се изясни как може да се подобри спазването.
Целта на друго проучване беше да се изследва цялата гама от развитие на интрагравично тегло по отношение на рисковете от неблагоприятен резултат от бременността за майките и децата [10]. Индивидуалните данни на участниците от 196 670 жени от 25 кохортни проучвания в Европа и Северна Америка бяха оценени в мета-анализ. 3505 участници от 4 болнични кохорти служиха като група за валидиране. Първичната крайна точка е появата на ≥1 находки, както следва: прееклампсия, гестационна хипертония, GDM, цезарово сечение, преждевременно раждане, SGA („малък за гестационна възраст“), LGA. Една крайна точка се наблюдава при 34,7% от жените с поднормено тегло и 61,1% от жените със степен на затлъстяване 3 степен. С малка до умерена дискриминация между бременности със и без крайна точка (AUC [„площ под кривата“] на ROC кривите [ROC: „работни характеристики на приемника“ или крива на оптимизиране на граничните стойности]: 0,55-0,76), съгласно раздела 3 Областите, изброени в различните класове ИТМ за оптимално развитие на теглото.
| Поднормено тегло | 14,0-16,0 |
| Стандартно тегло | 10,0-18,0 |
| Затлъстяване | 2.0-16.0 |
| Затлъстяване от степен 1 | 2,0-6,0 |
| Затлъстяване от 2 степен | Намалете или 0-4.0 |
| Затлъстяване от 3 степен | 0-6,0 |
a В зависимост от класа на ИТМ в началото на бременността
Холандска работна група подготви систематичен преглед и мета-анализ по въпроса за развитието на теглото между две бременности [20]. 30 наблюдателни проучвания с информация за ИТМ между бременностите могат да бъдат включени в качествения и 11 в мета-анализа. Базата данни включва повече от 1 милион дела. Увеличаването на теглото с повече от 3 kg/m 2 след предишната бременност доведе до рисковете, показани в таблица 4, дадени като OR или 95% CI.
GDM гестационен захарен диабет, LGA „голям за гестационна възраст“
С изключение на ражданията с LGA, загубата на тегло до втората бременност не води до намаляване на други перинатални усложнения. Жените с нормално тегло, които са наддали преди бременността, са идентифицирани като популация с висок риск. Авторите смятат, че управлението на теглото е важно за жените с всички категории ИТМ в репродуктивна възраст, ако желаят да имат деца.
Бариатрична метаболитна хирургия
Екип от изследователи оцени данните от шведския регистър на ражданията от 2007–2014 г. за 2921 деца, чиито майки бяха оперирани със стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) за затлъстяване [16]. Те бяха сравнени с данни от 30 753 майки със затлъстяване, които бяха „съпоставени“ по отношение на най-важната информация. Намерени са добре балансирани контроли за 2921 оперирани случая.
Оперираните жени тежат средно 122 kg предоперативно (ИТМ: 43,5 kg/m 2). Времето между RYGB системата и зачеването е било средно 1,6 години, загубата на тегло дотогава е била 40 кг, така че жените са имали средно тегло 82 кг по време на диагностицирането на бременността. Честотата на терапиите при диабет намалява от 9,7% предоперативно на 1,5% в периода 6 месеца преди зачеването. Големи малформации се наблюдават при 3,9% от децата на оперирани майки, 4,9% от децата в контрола (RR: 0,67; 95% CI: 0,52-0,87), рискова разлика -1, 6% (95% CI: -2,7–0,6%). 60% от малформациите са големи сърдечни дефекти. Особено радостно беше, че в оперираната група няма дефекти на нервната тръба; в контролната група имаше 20 случая (0,07%). Авторите заключават от своите данни, че приемайки причинно-следствена връзка между RYGB и степента на малформации, операцията вероятно би могла да повлияе положително на други физиологични процеси в допълнение към подобряване на метаболизма на глюкозата в началото на бременността. Във всеки случай степента на малформация може да бъде намалена до нивото на фоновата популация.
Англо-белгийска работна група попита до каква степен бременността след бариатрична хирургия оказва влияние върху перинаталния изход [1]. Досега има малко знания за това, изследвани са предимно усложнения при майката. Включени са 33 наблюдателни проучвания с 14 880 бременности след бариатрична хирургия, в сравнение с 3 979 978 контроли. За всички процедури е имало повишен риск от усложненията, показани в таблица 5 след бариатрична хирургия в сравнение с контролите.