Д; развитие и здраве; P; тифоиден перфорационен ритонит
Честотата и тежестта на перитонита при тифоидна перфорация в тропическите райони прави всякакво отражение по тази тема подходящо.
Социално-икономическите фактори, които съставляват далечния произход на този бич, са извън обхвата на тази статия. По-скоро ще настояваме за местните особености на това усложнение на коремен тиф и за практическото ни поведение при него с ограничените средства, достъпни за нас в болницата.
I. Етиология
Тифоидният перфорационен перитонит е усложнение на коремен тиф, причинено от вирулентността на микроби или от отказ на защитата на гостоприемника. Недостатъчното или нелекувано лечение, недохранване или други изтощителни състояния допринасят за това. Почти винаги е генерализиран фибрино-гноен перитонит.
Единична или многократна перфорация е разположена на крайния илеум и рядко на сляпото черво. Salmonella typhi е основната причина за коремен тиф. Това е строго човешко състояние с директен начин на предаване чрез поглъщане на напитка или замърсена храна (мухи, мръсни ръце и т.н.), чрез екскретите на заразените субекти.
1. Честота
Тифоидната перфорация се среща при 10-18% от тифозните трески. Това е една от основните причини за спешна лапаротомия в тропическите райони. Честотата му се увеличава с тази на коремен тиф в дъждовния сезон.
2. Профил на пациентите
Засегнати са всички възрасти и двата пола. Пациентите идват от бедни социални слоеве в градските райони. Малко случаи идват от провинцията.
II. Патофизиология
След инкубационна фаза от една до две седмици, някои микроби се роят в кръвта, създавайки сепсис (Таблица 1). Други се разрушават в мезентериалните възли и отделят ендотоксини с множество вредни ефекти, включително некроза на пейерните пластири, което води до чревна перфорация от третата седмица. Последиците от последното са показани в таблица 2. Дехидратацията, причинена от загубите на течности в перитонеума и третия сектор, перитонит, сепсис, токсимия и произтичащата от това декомпенсация на основни органи, всички се сближават към бързото начало на шока и настъпването на смъртта.
1. Симптоми
Историята съответства на картина на коремен тиф за една или две седмици с храносмилателни разстройства: диария или запек, коремна болка и гадене или повръщане. Недостатъчно или изобщо не лекувани, пациентите се оплакват от приемането на инсталацията в продължение на няколко дни от:
- спиране на материали и газове,
- подуване на корема,
- влошаване на коремна болка,
- рядко се запазват няколко воднисти изпражнения и болката е лека.
При преглед общото състояние се променя с признаци на дехидратация, шок и анемия. Дишането е повърхностно и учестено. Рядко се наблюдава жълтеница.
- умерено подуване на корема,
- генерализирана коремна защита или контрактура,
- околопъпна метеоризъм, но тъпа перкусия на фланговете, показваща перитонеален излив,
- при ректално изследване: изключителна болка на Дъглас и ректална празнота.
Изправен пред такава картина, диагнозата е почти сигурна.
III. Параклинични изследвания
1. Биология
Спешно се извършват хемоглобин, бели кръвни клетки, време на кървене и съсирване, кръвна група и резус. Анемията е обичайна и белите кръвни клетки са високи само в половината от случаите.
2. Рентгенология
Коремът без подготовка (ASP), изправен отпред, показва хидроаерни нива на тънките черва (илеус), дифузна сивота (перитонеален излив), полудиафрагмен газов полумесец (перитонеален свободен въздух). Фронталният гръден кош оценява плевропулмонален и сърдечен статус в очакване на обща анестезия.
Реализирането на тези рентгенови лъчи не трябва да забавя оперативния акт.
IV. Диагностична
Средствата за бактериологична диагностика на коремен тиф (кръв и изпражнения) и серодиагностиката на Widal и Félix нямат място в този контекст на коремна спешност. Специално клиниката и рентгенологията в по-малка степен ни ръководят. В крайна сметка именно интраоперативните находки установяват диагнозата.
Фибрино-гноен перитонит при перфорация на терминалния илеум с мезентериална лимфаденопатия и възможни перфоративни лезии е еквивалентен в ендемичен тиф на перитонит от перфорация на тифа.
V. Какво да правя
1. В здравния пост
Сестрата, изправена пред коремен тиф, трябва да организира бързото преместване на пациента в болница, способна да се грижи за него. Показано е отнемане на твърда храна и приложение на хлорамфеникол в доза 50 mg/kg/ден.
2. В болнична среда
Трябва да се разграничат три етапа.
в. Предоперативна
Предприема се реанимация, насочена към коригиране на описаните смущения (таблица 2) и привеждане на пациента в работоспособност.
Инфузия на физиологичен серум или рингер лактат последователно с 5 или 10% глюкозен серум. Количеството течност за 24 часа се определя от състоянието на пациента и клиничния отговор; но започва на база от 3 до 4 литра/24 часа при възрастни и 120 милилитра/кг/24 часа при деца под 25 кг.
Интравенозна антибиотична терапия с хлорамфеникол от самото начало, в доза 3 g/ден (50 mg/kg/ден).
Кортикостероидите (хидрокортизон) се използват само в най-лошите случаи (шок).