CYP2C9 (перорален антикоагулант) генотипиране - Synevo
Обща информация и препоръки
CYP2C9 е един от основните изоензими на цитохром P450 с роля в метаболизма на лекарствата. По този начин CYP2C9 е отговорен за метаболизма на 5% от предписаните лекарства, като най-важните са глипизид, фенитоин и кумаринови производни.
Генът, кодиращ ензима CYP2C9, е разположен, заедно с други гени CYP2C, върху късото рамо на хромозома 10 (10q24). Анализът на генетичния полиморфизъм на CYP2C9 може да се използва за идентифициране на ензимни варианти с променена активност, които засягат метаболизма на лекарствата и които са свързани по време на лечението с повишен риск от нежелани реакции.
Генотипизирането на CYP2C9 е свързано главно с приложението на перорални антикоагуланти (производни на кумарина), които често се използват за профилактика и терапия на тромбоемболични нарушения. Дори при наличието на правилно проследяване на лечението има много големи индивидуални вариации на отговора на първите приложени дози и опитът да се поддържат нивата в тесния терапевтичен интервал често е труден и може да бъде придружен от големи странични ефекти 8; 11. По този начин се счита, че годишната честота на големи кръвоизливи (кръвоизливи, при които може да се документира загуба на най-малко две кръвни единици или които са довели до хоспитализация) е 6,8% при дългосрочно антикоагулирани пациенти и годишната смъртност като страничен ефект. от това лечение от 0,88%.
Последващото лечение в специализирани "антикоагулационни клиники" би намалило тези инциденти съответно до 2,7% годишно и 0,4% годишно 1 .
Някои алели на гените CYP2C9 и VKORC1 (субединицата C1 на витамин К епоксид редуктаза - целта на антикоагулантното лечение) обясняват 30-50% от индивидуалните вариации в чувствителността на варфарин; следователно тестването на полиморфизма на тези гени може да допринесе за по-подходящо управление на оралната антикоагулантна терапия.
Варфарин се прилага като рацемична смес от R и S. енантиомери. S-варфаринът е отговорен за
80% от антикоагулантната активност на този препарат и се метаболизира от черния дроб чрез процес на хидроксилиране, включващ ензима CYP2C9. В допълнение към дивия тип алел CYP2C9 * 1, кодиращ ензимен вариант с нормална активност, са описани 2 алела въз основа на точкови мутации на гена CYP2C9: CYP2C9 * 2, отговорен за заместването на аргинин с цистеин при аминокиселина 144 и CYP2C9 * 3, което води до заместване на изолевцин с левцин в позиция 359. И двата алела са свързани с умерено (CYP2C9 * 2 намалява с 30% метаболизъм на варфарин) или тежко (CYP2C9 * 3 намалява с 80% метаболизъм на варфарин) на хидроксилиране на S-варфарин и пациентите с тези ензимни варианти, които бавно метаболизират варфарин, имат повишен риск от големи усложнения на кървенето при започване на антикоагулантна терапия 2; 11 .
Трите алела могат да бъдат комбинирани в 6 генотипа: * 1 * 1, * 1 * 2, * 1 * 3, * 2 * 2, * 2 * 3 и * 3 * 3 със следното разпространение в кавказката популация:
В африканското население честотата на алелите * 2 и * 3 е много по-ниска, отколкото в кавказкото и азиатското население 11 .
В мета-анализ, който включва 9 проучвания (2775 пациенти), Сандерсън и колеги стигат до извода, че пациентите с алели CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 изискват по-ниски средни дневни терапевтични дози в сравнение с тези с алел от див тип CYP2C9 * 1 и повишен риск от кървене. По този начин, в случая на алела CYP2C9 * 2, средната дневна терапевтична доза е била със 17% по-ниска, а за алела CYP2C9 * 3 е установено, че е необходимо намаляване на дозата с 37%. Рискът от голямо кървене е 5,3 пъти по-висок от нормалния по време на въвеждането на лечението и 2,2 пъти по-висок след стабилизиране 13 .
Международният консорциум по фармакогенетика на Варфарин (2009) установява, че алгоритъм за дозиране на варфарин, основан на анализ на полиморфизма на гена CYP2C9 и VKORC1, идентифицира по-голям процент от пациентите, изискващи седмични дози ≤ 21 mg и ≥ 49 mg за постигане на целевите стойности на INR ( 49,4% срещу 33,3% от тези, които се нуждаят от ≤ 21 mg/седмично и 24,8% срещу 7,2% от тези, които се нуждаят от ≥ 49 mg/седмично) 6 .
Неотдавнашно проучване, включващо 1015 участници, има за цел да разработи и утвърди фармакогенетичен алгоритъм при започване на терапия с варфарин. За да улеснят използването на клинични и фармакогенетични алгоритми, авторите разработиха уебсайт с нестопанска цел www.warfarindosing.org; във формата на сайта въведете данните на пациента (възраст, пол, тегло, височина, раса, тютюнопушене, чернодробно заболяване, заболяване, изискващо антикоагулация, базални и целеви INR стойности, лечения със статини и амиодарон, антибиотични или противогъбични лечения, генотипове CY2C9 и VKORC1 - ако има), след което се изчислява натоварващата доза и дневната терапевтична доза. Ако след 3-4 администрации на варфарин се върнат на уебсайта и въведат получената стойност на INR, ще се направи корекция на дозата 5 .
По отношение на лечението с аценокумарол, използвано в Румъния и други европейски страни, няколко проучвания показват, че в присъствието на алели CYP2C9 * 2 или CYP2C9 * 3 има по-висок риск от кървене и са необходими по-ниски дози антикоагулант целева стойност INR 10; 12. Само едно проучване отчита поддържащи дози за аценокумарол по генотип; по този начин за получаване на терапевтичен INR от 2,5 дневната поддържаща доза за аценокумарол е 2,44 mg за генотип * 1 * 1, 2,06 mg за генотип * 1 * 2 и 1,57 mg за генотип * 1 * 3 3. Въз основа на тези експериментално установени стойности, група румънски изследователи внедриха симулатор, който позволи изследването на ефекта на общите антикоагулационни схеми върху развитието на INR в зависимост от генотипа CYP2C9 и телесното тегло 1 .
Проучване във Франция установи, че фармакогенетичните тестове могат да идентифицират повишен риск от предозиране при 25% от хората, които ще започнат терапия с аценокумарол (носители на алели VKORC1 1639A или 1173T и CYP2C9 * 3). Подобряването на управлението на антикоагулантната терапия е клинично значимо поради широкото използване на тези лекарства 9 .
В заключение, проведените проучвания показват клиничната валидност на фармакогенетичните тестове (CYP2C9 и VKORC1) и подкрепят корелацията между определени генетични варианти и терапевтични дози кумаринови антикоагуланти. Все още обаче няма достатъчно доказателства за ефективността на разходите на рутинните тестове преди започване на перорална антикоагулантна терапия. Докато не са налични резултатите от проспективни клинични изпитвания (напр. COAG или EU-PACT), се препоръчва генетично тестване при пациенти с висок риск от кървене и за изясняване на причината за необичаен терапевтичен отговор: необходимостта от много ниски поддържащи дози или постоянство на стойностите на INR. висока при стандартни дози антикоагулант 2; 4 .
Обучение на пациента - не се изисква специално обучение 7 .
Събран образец - кръв ще дойде 7 .
Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан, съдържащ EDTA като антикоагулант 7 .
Количество реколта - колкото вакуумът позволява 7 .
Причини за отхвърляне да опиташ - използване на хепарин като антикоагулант; коагулирани или хемолизирани проби 7 .
Тествайте стабилността - 7 дни при 2-8ºC; 1 година при -20 ºC 7 .
Метод - верижна полимеризационна реакция (PCR) с колориметрично откриване след хибридизация със специфични сонди върху ленти; ще бъдат изследвани 2 мутации на CYP2C9, съответстващи на алелите CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 2 .
Съобщаване на резултатите
Полученият генотип CYP2C9 ще бъде предаден 7 .
Граници и смущения