CSID Какво се случва с доктора Ревматични заболявания и терапии, които могат да отслабят имунитета в борбата срещу

Пандемията на коронавируса все още се развива и като се има предвид, че няма специфични терапии или ваксини, е необходимо да се приложи дългосрочна програма за намаляване на риска от SARS-CoV-2 и при двамата пациенти с ревматични заболявания и медицински персонал от ревматологични служби. Счита се, че пациентите с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания попадат в по-висока потенциална рискова категория за инфекции като цяло.

Този повишен риск се дължи както на патогенния механизъм на заболяването, който включва дисфункция на имунната система, така и на имуносупресивните лечения, често използвани за контрол на тези заболявания.

Рискът от инфекция при пациенти с ревматични заболявания, повлиян от 3 фактора

Механизмът, който обяснява увеличаването на инфекциозния риск при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания е сложен, като за него допринасят поне 3 фактора:

патогенния процес на заболяването, включително как пречи на физиологичните защитни функции на организма, особено на имунната система;
наличието на съпътстващи заболявания, усложнения от ревматично заболяване и общи рискови фактори за инфекции;
използвани антиревматични терапии, което може да има двойно влияние (от една страна, чрез адекватен контрол на имуно-възпалителния процес, може да насърчи защитата срещу инфекции; от друга страна, чрез упражняване на нетен имуносупресивен ефект, може да увеличи риска от инфекциозно заболяване или по-тежка проява на си).

Наличието на рискови фактори и висцерални съпътстващи заболявания или усложнения от ревматични заболявания може допълнително да увеличи риска от имуносупресия при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания.

Сред тях споменаваме: възраст, мъжки пол, тютюнопушене, интензивна активност на ревматичните заболявания, затлъстяване, диабет, интерстициална белодробна болест, белодробна хипертония, други белодробни заболявания, исхемична болест на сърцето, гломерулонефрит, бъбречна недостатъчност, неутропения, чернодробно заболяване.

Основните терапии за синтетична или биологична ремисия, използвани при лечението на ревматични заболявания, които увеличават риска от имуносупресия, са:

конвенционални терапии със синтетична ремисия и имуносупресори: метотрексат (висок риск) лефлуномид (висок риск), азатиоприн (висок риск) циклоспорин (висок риск) циклофосфамид (много висок риск) микофенолат (много висок риск) такролимус (много висок риск)
биологични терапии: всички TNF-блокери ритуксимаб (особено през първата година след приложението), тоцилизумаб и сарилумаб (могат да повлияят синтеза на CRP), абатацепт, секукинумаб, иксекизумаб, белимумаб
целеви терапии със синтетична ремисия и други процедури: JAK инхибитори, апремиласт, плазмафереза, трансплантация на стволови клетки

Специално влияние, значително поради високата честота, с която се среща на практика, е това, което оказват глюкокортикоидите.

Повишаването на риска от имуносупресия при пациенти с ревматични заболявания в резултат на кортикостероидна терапия е правило, но до голяма степен зависи от приложените дози, както и от комбинациите с други имуносупресори.

дози глюкокортикоиди	фармакологични асоциации риск от имуносупресия
≤ 10 mg/ден, самостоятелно	малък риск
≤ 10 mg/ден в комбинация с други имуносупресори	междинен/висок риск
10-19 mg/ден, самостоятелно	междинен риск
10-19 mg/ден в комбинация с други имуносупресори	висок/много висок риск
≥ 20 mg/ден	висок/много висок риск

Основните ревматични заболявания, които повишават риска от имуносупресия

Като се има предвид, че намесата на различни механизми, които индуцират имуносупресия при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания, може да възникне в различни комбинации, за оценка на риска в различни клинични ситуации е разумно да се приложи стратегия за стратификация на риска, основана на идентифицирането индивидуални рискови фактори.

По този начин, за едно и също заболяване, например ревматоиден артрит, рискът от имуносупресия може да бъде изключително различен, в зависимост от комбинация от други фактори.

Поради опита на други инфекциозни заболявания, чиято честота се увеличава във връзка с ревматичните заболявания и терапиите, използвани при тяхното лечение, се стига до това, че може да има големи разлики в повишения риск в зависимост от заболяването или лечението (напр. Туберкулоза след TNF блокери или херпес херпес зостер след инхибитори на JAK), изискващи специфични данни за SARS-CoV-2 инфекция при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания.

Трябва да се отбележи, че в публикуваните до момента кохорти няма данни, които да демонстрират повишен риск от инфекция с SARS-CoV-2 при пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания, включително тези, лекувани с терапии за ремисия. Изключение правят пациентите, лекувани с дози над 10 mg преднизон на ден, при които е установен по-висок риск от хоспитализация за COVID-19.

Основните ревматични заболявания, които повишават риска от имуносупресия:

Лечение на пациенти с ревматични заболявания в контекста на пандемията на COVID-19

Счита се, че подходящият контрол на активността на заболяването при възпалителни/автоимунни ревматични заболявания, получен чрез продължаване на режим с потвърдена ефикасност, допринася за намаляване на риска от инфекциозно заболяване.

Поради тази причина общоприетата в момента препоръка е, че при пациенти, които нямат клинични признаци на COVID-19, използваната ремисия или имуносупресивна терапия трябва да продължи без модификация, без да е необходимо предварително изследване за ТОРС-CoV-2.

Няма публикувани данни за кохорти от пациенти с COVID-19, които показват, че при пациенти, нуждаещи се от хронична имуносупресивна терапия, нейното профилактично прекратяване би намалило риска от SARS-CoV-2 заболяване.

Освен това, наскоро публикувани данни показват, че при пациенти с хронична артропатия, лекувани с насочени биологични или синтетични лекарства, не е имало повишаване на риска от респираторни или животозастрашаващи усложнения с SARS-CoV-2 в сравнение с общата популация.

За разлика от това, при пациенти, които имат възпалително ревматично заболяване и развиват COVID-19, както при всяка тежка инфекция, е необходимо временно спиране на ремисивно или имуносупресивно лекарство и може да бъде възобновено след излекуване на инфекцията.

Решението за прекратяване на терапията трябва да се вземе въз основа на индивидуална оценка, която оценява връзката между потенциалния риск от влошаване на SARS-CoV-2 инфекция и риска от повторно активиране на основно ревматично заболяване.

Тези общи препоръки могат да бъдат персонализирани в зависимост от експозицията на SARS-CoV-2 или наличието на клинични признаци на COVID-19.

Предпазни мерки в ревматологичната практика в контекста на пандемията на ТОРС-CoV-2

Изглежда, че рискът от нежелани събития с COVID-19 е свързан главно с общи рискови фактори, като възрастта и наличните съпътстващи заболявания, главно: дихателна, сърдечно-съдова, метаболитна, включително затлъстяване.

Хората, при които се идентифицират тези рискови фактори, трябва да се подложат на специална програма за превенция на SARS-CoV-2, включваща по-строга изолация и мерки за защита от излагане на потенциални инфекциозни контакти, в сравнение с общата популация.

Пациентите с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания или имуносупресивни терапии трябва да получават общи физическо дистанциране (минимум 2 метра) и правилна и постоянна хигиена на ръцете.

Носене медицински маски за покриване на носа и устата изглежда има значителен ефект за намаляване на риска от инфекция, като използването им се препоръчва не само в затворени пространства, но и в открити, но претъпкани пространства, където социалната дистанция не може да бъде спазена правилно.

Препоръчва се също систематично да се намалява рискът от SARS-CoV-2 чрез ограничаване на излагането на имунокомпрометирани пациенти на повишен риск от инфекция, свързан с несъществени медицински консултации и маневри.

Ще бъде последвано намаляване на консултациите и маневри, които изискват физическо присъствие на пациента на доставчици на ревматологични услуги, чрез: оптимално използване на телемедицината, намаляване на честотата на лабораторното наблюдение (когато е възможно) и увеличаване на интервала между приема за интравенозно лечение (когато е възможно).

Извършването на маневри, които включват присъствието на пациента в офиса/болницата (инфузионни терапии, локални терапии, лабораторни или образни изследвания) и които не могат да бъдат отложени, се извършва само в резултат на предварителна уговорка, за да се гарантира отдалечеността на пациентите в ревматологични услуги, като и извършване на безопасни диагностични и лечебни маневри както за пациента, така и за медицинския персонал.

Ревматолозите трябва да бъдат постоянно нащрек при активното откриване на случаи на COVID-19 при пациенти с ревматични заболявания под наблюдение, чрез: ранно откриване на специфични за заболяването симптоми; стриктна оценка на рисковите фактори, включително епидемиологични въпросници; препоръчайте RT-PCR тестване за SARS-CoV-2, когато е посочено.

Препоръчително е, в полза на лекуваните пациенти, да се установи тясна връзка за сътрудничество със семейния лекар на пациента, с оглед на делегирането му на някои дейности за наблюдение на развитието на болестта и продължаване на предписаната терапия.

Ако има недостатъци в осигуряването на антиревматични лекарства (например за хидроксихлорохин), ревматологът трябва да намери решения за продължаване на терапията или промяна на режима на лечение.

Такава програма трябва да съдържа ясни правила за епидемиологично сортиране, поведение спрямо пациенти и трети страни, доставка на медицински материали, лекарства и защитно оборудване. Ще се обмисли спазването на обичайната схема на ваксинация за пациенти с възпалителни/автоимунни ревматични заболявания или имуносупресивни терапии, като се обърне специално внимание на сезонната грипна и пневмококова ваксинация.

Източник: Румънско общество по ревматология