"Чувствителността към глутен без целиакия" (NCGS)

Чувствителност към глутен без целиакия (NCGS)

Автори

Обобщение

Някои хранителни компоненти са все по-фокусирани като възможни причини за хронични, раздразнителни черва, типични коремни оплаквания. В този контекст много пациенти подозират непоносимост към глутен. Ако целиакия е надеждно изключена, това може да бъде така наречената „нецелиакийна чувствителност към глутен“ (NCGS, алтернативно също NCWS за „нецелиакична пшенична чувствителност“). Тази диагноза може да бъде потвърдена чрез плацебо контролирано елиминиране и повторно излагане, но в крайна сметка се потвърждава само при малка подгрупа пациенти със съмнение за непоносимост към глутен. Патофизиологията на това разстройство не е ясно изяснена, но други зърнени компоненти като ATI (инхибитори на амилазен трипсин) и FODMAP (ферментиращи олиго-, ди- и монозахариди и полиоли) вероятно са отговорни за симптомите в допълнение към глутена. Ако диагнозата бъде потвърдена, диетата без глутен също може да облекчи симптомите в дългосрочен план. Въпреки това, поради риска от увреждане на здравето от дългосрочната диета за елиминиране на глутен, постепенното повторно излагане с определяне на индивидуалните граници на толерантност може да бъде добра алтернатива за много пациенти.

Резюме

Някои хранителни съединения се появиха като възможна причина за хронични, коремни IBS (синдром на раздразненото черво) симптоми, подобни на тях. Много пациенти подозират непоносимост към глутен. След цялостно изключване на цьолиакия, тези пациенти могат да страдат от така наречената „Нецелиакална чувствителност към глутен“ (NCGS, наричана алтернативно също NCWS за „Нецелиакична пшенична чувствителност“). Тази диагноза може да бъде установена чрез плацебо контролирана елиминационна диета, последвана от плацебо контролирано повторно предизвикателство, но в крайна сметка диагнозата се доказва само при малка част от пациентите със съмнение за непоносимост към глутен. Патофизиологията на това разстройство не е ясно разбрана, но най-вероятно не само глутен, но и допълнителни зърнени съединения като ATI (инхибитори на амилаза-трипсин) и FODMAP ("ферментиращи олиго-, ди- и монозахариди и полиоли) могат да предизвикат симптоми . При доказана диагноза диетата без глутен може да доведе до подобряване на симптомите дори в дългосрочен план. Въпреки това, поради повишен риск за здравето, причинен от дългосрочно елиминиране на глутен, постепенното повторно оспорване с оценката на индивидуалните прагове на толерантност може да бъде добра алтернатива за много пациенти.

Въведение

През последните години непоносимостта към храни и алергиите получават все по-голямо внимание от експерти, населението и медиите. Все по-често се предполага, че различни храни или техните компоненти са причина за коремни оплаквания, особено когато има времева връзка между приема на храна и симптомите. В този контекст особен акцент е върху непоносимостта към зърнени продукти и по-специално към глутена, който се съдържа в голям брой видове зърнени култури (напр. Пшеница, ръж, ечемик, спелта, лимец, емер, камут).

В допълнение към класическите IgE-медиирани алергии към зърнени култури (напр. Алергия към пшеница) и специфичната, имунологично медиирана целиакия, при която имунната реакция към хранителния глутен е неправилно насочена срещу собствените компоненти на лигавицата на тъканите (вижте статията „Целиакия“ в това издание на AVP), е от известно време като нов субект на болестта, така наречената "нецелиакийна чувствителност към глутен" (NCGS), алтернативно наричана също "нецелиакична чувствителност на пшеницата" (NCWS). Задействането на това беше нарастващият брой доклади и данни от проучвания, особено в случай на синдром на раздразнените черва (1), че пациентите с хронични коремни оплаквания изпитват значително облекчение от симптомите си, въпреки факта, че целиакия е безопасно изключена от спазването на безглутенова диета. Но дали винаги има специфична реакция към глутена, дали други зърнени протеини като Б. амилазните трипсинови инхибитори (ATI) могат да бъдат отговорни за оплакванията или дали има просто неспецифични реакции към FODMAP (ферментиращи олигозахариди, дизахариди монозахариди и [И] полиоли), които също се съдържат в зърното, все още се обсъжда и може да се дължи на Понастоящем липсата на биомаркери или ясни диагностични доказателства не може да бъде надеждно изяснена (2).

Определение и разпространение

Все още не съществува обща дефиниция на NCGS. Това вече става ясно от факта, че терминът NCWS (за „чувствителност на пшеница“) често се използва като алтернатива. Неспецифичните стомашно-чревни, както и извън чревни симптоми, които се появяват във връзка с консумацията на храни, съдържащи глутен, са характерни за NCGS. Предпоставките за диагностика на NCGS са значително подобрение на симптомите при безглутенова диета и ясно изключване на целиакия (3; 4). Също така не трябва да има IgE-медиирана алергия към пшеница/зърно. Поради липсата на яснота на диагнозата, данните за разпространението варират значително между 0,5 и 13% (5). По-специално, степента на самооценка на „непоносимост към глутен“ има тенденция да бъде в по-високи граници, докато честотата намалява значително при специфично откриване чрез плацебо-заслепена експозиция на глутен (6).

Патофизиология

Възможно е обаче FODMAP, който също се съдържа в зърнени култури, съдържащи глутен, да е отговорен за стомашно-чревните оплаквания поне при някои от пациентите. В този случай може да се предположи доста неспецифична реакция. Неабсорбираният FODMAP е осмотично ефективен в дебелото черво и се ферментира от резидентната микробиота, при което u. а. Създават се газове и свободни мастни киселини. Това може да отключи или засили типичните симптоми при пациенти със синдром на раздразненото черво.

клиника

Клиничният вид на NCGS се характеризира с неспецифични стомашно-чревни симптоми и следователно е не само подобен на цьолиакия, но преди всичко на синдрома на раздразнените черва. Фокусът е върху оплаквания като коремна болка, метеоризъм, диария или запек, чувство за ситост, гадене и повръщане. Но точно както при цьолиакия, са възможни и извън чревни прояви на симптоми. Те могат да включват главоболие, мускулен дискомфорт, хронична умора, парестезия или други неврологични симптоми (3-5; 11).

Диагноза

Ако анамнезата показва времева връзка между приема на глутен и симптомите, като първа стъпка трябва да бъдат изключени други заболявания, свързани с глутен, като целиакия и пшенична алергия. Диагнозата на цьолиакия е описана подробно в съответната статия „Целиакия” в този брой. Златният стандарт при диагностицирането на хранителни алергии е тест за хранителни предизвикателства, при който както хранителните екстракти, така и плацебо контролите се прилагат орално в двойно заслепяване. Кожни тестове за убождане (висока зависимост от проверяващия!) И серологичните IgE тестове също могат да се използват като скринингови методи, докато определянето на IgG титър не дава валидни резултати според текущото състояние на знанието.

Ако нито целиакия, нито алергия към пшеница са отговорни за симптомите, по-късно може да се следва елиминационна диета за глутен или пшенични продукти. Ако оплакванията са ясно и постоянно регресивни, това показва наличието на NCGS. Това предположение може да бъде обосновано, ако симптомите се повтарят след повторно излагане на глутен/пшеница. И тук ще се изисква двойно сляпо плацебо контролирано повторно излагане, за да се потвърди всъщност диагнозата, тъй като са показани значителни плацебо и ноцебо ефекти както за елиминиращата диета, така и за повторната експозиция. В проучване на 140 самооценени пациенти с NCGS, по-голямата част от пациентите са имали облекчаване на симптомите както при безглутенова диета, така и при плацебо. При всички подобрени пациенти последва двойно сляпо плацебо контролирано повторно излагане, под което само 18%; Съотношение на опасност [HR] 0,85; Доверителен интервал [CI] 0,77–0,93; p = 0,002) (14). В случай на небалансирана диета като част от диета без глутен, съществуват и средносрочни рискове от недохранване и недохранване (15).

На този фон би било препоръчително пациентите с NCGS да опитат постепенно повторно излагане на глутенови продукти след период на изчакване на безглутенова диета и, ако е необходимо, да определят индивидуална граница на толерантност. По този начин може да се избегне дългосрочно увреждане от строга елиминационна диета. Като алтернатива може да се опита диета с ниско съдържание на FODMAP, ако има съмнения за неспецифични реакции. И тук строгата диета се препоръчва само за няколко седмици, което трябва да бъде последвано от постепенно повторно въвеждане на FODMAP с увеличаване на нормализирането на хранителните навици, като се вземат предвид индивидуалните толерантности. Фигура 1 предоставя преглед на различните видове реакции към зърнени култури, съдържащи глутен и съответните варианти на диета.

ncgs

На този фон и особено с оглед на широко разпространеното етикетиране на храни „без глутен“, което изглежда рекламира, би било важно да се има предвид, че здравите хора нямат полза от безглутенова диета, а напротив по-скоро трябва да се страхуват от възможни вредни ефекти.

заключение за практика

Само при малка част от пациентите, които подозират непоносимост към глутен поради коремни оплаквания, наличието на NCGS се потвърждава чрез плацебо контролирано елиминиране и повторно излагане. Причините за това разстройство не са ясно разбрани, но други зърнени компоненти като ATI и FODMAP вероятно са отговорни за симптомите в допълнение към глутена. Ако диагнозата бъде потвърдена, диетата без глутен също може да облекчи симптомите в дългосрочен план. Въпреки това, поради риска от увреждане на здравето при дългосрочна елиминационна диета, постепенното повторно излагане с определяне на индивидуални граници на поносимост може да бъде добра алтернатива за много пациенти.

Конфликт на интереси

В. Андресен е получавал лични консултантски такси и такси за лектори от Allergan, Kyowa Kirin, Shionigi, Nordmark и Boehringer Ingelheim.

Конфликт на интереси се идентифицира от Г. сума отречен.

П. слой получи лични такси за консултантски дейности от Allergan и Janssen-Cilag, за лекторски дейности от Falk и за коментари от Steigerwald.

литература

1 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al.: Глутенът причинява стомашно-чревни симптоми при субекти без цьолиакия: двойно-сляпо рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508-514; 515.

2 De Giorgio R, Volta U, Gibson PR: Чувствителност към пшеница, глутен и FODMAP в IBS: факти или измислица? Добър 2016; 65: 169-178.

3 Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D: Чувствителност към неглицетин глутен. Гастроентерология 2015; 148: 1195-1204.

4 Biesiekierski JR, Iven J: Нецелиакална чувствителност към глутен: сглобяване на пъзела. United European Gastroenterol J 2015; 3: 160-165.

5 Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernandez-Banares F: Системно преразглеждане: чувствителност към негликозен глутен Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807-820.

6 Molina-Infante J, Carroccio A: Подозирана нецелиакична чувствителност към глутен, потвърдена при малко пациенти след предизвикателство на глутен в двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 339-348.

7 Zevallos VF, Raker V, Tenzer S et al.: Хранителните инхибитори на пшеничната амилаза-трипсин насърчават чревното възпаление чрез активиране на миелоидни клетки. Гастроентерология 2017; 152: 1100-1113.e12.

8 Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M et al.: Конфокалната ендомикроскопия показва свързани с храната промени в чревната лигавица на пациенти със синдром на раздразнените черва. Гастроентерология 2014; 147: 1012-1020.e4.

9 Uhde M, Ajamian M, Caio G et al.: Увреждане на чревните клетки и системно имунно активиране при лица, съобщаващи за чувствителност към пшеница при липса на цьолиакия. Добър 2016; 65: 1930-1937.

10 Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F et al.: Високият дял на хората с нецелиакална пшенична чувствителност има автоимунно заболяване или антинуклеарни антитела. Гастроентерология 2015; 149: 596-603.

11 Vazquez-Roque M, Oxentenko AS: Чувствителност към неглицетин глутен. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1272-1277.

12 Elli L, Tomba C, Branchi F et al.: Доказателства за наличието на нецелиакийна чувствителност към глутен при пациенти с функционални стомашно-чревни симптоми: резултат от многоцентрово рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано предизвикателство за глутен. Хранителни вещества 2016; 8:84.

13 Carroccio A, D'Alcamo A, Iacono G et al.: Устойчивост на чувствителност към нецелиакална пшеница, базирана на дългосрочно проследяване. Гастроентерология 2017; 153: 56-58.e3.

14 Lebwohl B, Cao Y, Zong G et al.: Дългосрочна консумация на глутен при възрастни без целиакия и риск от коронарна болест на сърцето: проспективно кохортно проучване. Bmj 2017; 357: j1892.

15 Zingone F, Bartalini C, Siniscalchi M et al.: Промени в диетите на пациенти с нецелиакална глутенова чувствителност в сравнение със здрави индивиди. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 63-68.e2.