Чувствителност към глутен - истина или тенденции
Чувствителност към глутен: вярно или тенденция?
Първо публикувано: 25 март 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Алер.3.1.2019.2266
Резюме
Обобщение
От началото на земеделието в Месопотамия, преди около 10 000 години, пшеницата (Triticum aestivum) подкрепя човешкото развитие и здравето до наши дни. През последното десетилетие алергиите към глутен и пшеница са една от най-рекламираните теми за храненето. Повечето статии и доклади принадлежат на хора извън медицинската специалност и се отнасят до приемането на безглутенова диета като терапия за различни признаци и симптоми, които не могат да бъдат включени в точната диагноза. Проучванията сред общата популация показват, че процентът на хората, които приемат безглутенова диета, е много по-висок от честотата на заболявания, предизвикани от глутен, достигайки до 13% (1) .
Пшеничните протеини бяха класифицирани според тяхната разтворимост във вода (Таблица 1). Водоразтворимите или физиологично разтворими фракции са албумин и глобулин. Неразтворимите във вода фракции, проламините, включват глиадин и глутенини. Това са основните протеини за съхранение в пшеничното зърно и тяхната роля в алергичните реакции е установена, но няма консенсус относно качеството на главния или второстепенния алерген. Към днешна дата са описани 27 алергена от пшенично зърно, вариращи от Tri a 12 (профилин) до Tri a 45 (2) .
Таблица 1. Пшеничен протеин (Triticum aestivum) (2)
Понастоящем са дефинирани три различни клинични единици, индуцирани от пшенични компоненти: алергия към пшеница, цьолиакия и нецелиакична чувствителност към глутен (SNCG) или непоносимост към глутен. Чадър за алергия към пшеница, анафилаксия, предизвикана от алергия към пшеница, астма на пекаря и контактен дерматит са описани под чадъра на алергията към пшеница.
Алергията към пшеница е относително рядка, засягаща по-малко от 0,5% от общата популация (3). Повечето реакции са IgE-медиирани и сенсибилизацията се осъществява в храносмилателния тракт. Симптомите са общи за всички хранителни алергии, от уртикария и ангиоедем, повръщане, коремна болка, диария, увреждане на дихателните пътища до анафилаксия. Засяга децата по-често и в по-голямата част от случаите изчезва с възрастта, до 16 години. Диагнозата се основава на клинично подозрение, тестове за убождане на кожата и/или специфично дозиране на IgE, а златният стандарт е двойно-слепият, плацебо-контролиран тест за предизвикване (4). .
При индуцирана от упражнения пшенична анафилаксия инкриминираният алерген е ω -5 глиадин (Tri 19). Симптомите обикновено започват 1-3 часа (до 6 часа) след поглъщане на храна, която също съдържа препарати на основата на пшеница, последвани от интензивно физическо натоварване. Идентифицирани са и кофактори на реакцията: нестероидни противовъзпалителни лекарства, алкохол, инфекции. Механизмът не е напълно разбран; изглежда физическото натоварване повишава пропускливостта на алергена към чревната стена и осмоларността, преразпределя притока на кръв или намалява прага за дегранулация на мастоцитите, причинена от IgE (5) .
Астмата на пекарите се среща при хора, които са професионално изложени на пшенично брашно. Идентифицирани са специфични стойности на IgE за пшенично брашно, които имат положителна прогнозна стойност от 100%, съответно 2,32 KU/l, в случай на тестове за убождане на кожата, 5 mm. В референтните центрове диагнозата се установява в резултат на тест за бронхиално предизвикателство. Използвайте водни разтвори на брашно, прилагани чрез пулверизиране при нарастващи концентрации (0,01; 0,1; 1; 10 и 100 mg/ml) на интервали от 10 минути. Белодробната функция се оценява чрез спирометрия или плетизмография. Тестът е положителен, ако максималният обем на издишване в секунда се намали с 20% (6) .
В случай на контактен дерматит в пшеничното брашно, сенсибилизация възниква чрез многократно излагане на козметика, съдържаща протеинови фракции от тази зърнена култура.
Целиакия е автоимунно заболяване, медиирано от Т-лимфоцита. Разпространението сред общата популация е 1 на 100 индивида, а сред пациентите с тежка хранителна алергия е пет пъти по-често (7). Поглъщането на глутен от генетично предразположени индивиди, които са носители на алела HLA DQ2/DQ8, може да доведе до Т-клетъчно медиирана имунна реакция срещу тъканната трансглутаминаза, ензим на извънклетъчната матрица, което води до увреждане на лигавицата и в крайна сметка атрофия. на чревни власинки. Възрастта на началото на заболяването варира, но обикновено се случва около 6 месеца след въвеждането на зърнени храни, съдържащи глутен в диетата. По-често засяга женския пол. Клиничните прояви са разнородни и варират от "класическия" синдром, с диария, загуба на тегло и недохранване, до селективна малабсорбция на микроелементи (желязо, витамин В12, калций). Неспецифичните прояви включват симптоми, характерни за синдрома на раздразнените черва, подчертано повишаване на серумните трансаминази, церебеларна атаксия и периферна невропатия. Целиакия може да бъде свързана с други автоимунни заболявания, като диабет тип 1, автоимунен тиреоидит, автоимунен хепатит, безплодие или херпетиформен дерматит (8) .
За да се установи диагнозата на цьолиакия, се препоръчва да се дозират тъканните антитрансглутаминазни антитела IgA и IgG, паралелно с изключването на IgA дефицит. Чувствителността и специфичността на тестовете е 95%, извършени докато пациентът консумира глутенови продукти (9). По този начин, при наличие на сугестивни симптоми и положителни тъканни антитрансглутаминазни антитела, се препоръчва дуоденална биопсия. Дори при липса на клинични признаци, скрининг за целиакия се препоръчва при роднини от първа степен на пациенти с целиакия, такива с диабет тип 1 или синдром на Даун (10). Понастоящем единственият метод за лечение на цьолиакия е безглутеновата диета.
Чувствителността към целиакия към глутен (SNCG) е относително наскоро описано състояние. Клинично се характеризира със стомашно-чревни и екстрадигестивни симптоми, които са свързани с приема на глутен, при пациенти, които са изключени от хранителна алергия и цьолиакия (8). Понастоящем разпространението на болестта е трудно да се оцени. По този начин в проучване, проведено в Обединеното кралство, базирано само на въпросник, адресиран до общото население, се отчита честота от 13%, като само 1% имат диагноза, установена от лекар (1). Честотата е много по-висока при пациенти със синдром на раздразнените черва, достигайки до 28% (11). Състоянието обаче е по-често сред жените на средна възраст (8) .
Патофизиологията на заболяването е непълно разчетена. Изглежда, че глутенът има някои присъщи биологични свойства, които причиняват променена морфология и подвижност на клетките, както и организацията на цитоскелета и междуклетъчния контакт на нивото на протеините с плътно свързване. Някои пептиди в структурата на глиадин се свързват с TLR2 рецептора, което увеличава производството на интерлевкин 1, провокиращ цитокин, чрез Myd88. Това е ключов протеин, който регулира освобождаването на зонулин в отговор на поглъщането на глутен и увеличава чревната пропускливост. Пациентите с нецелиакия, индуцирана от глутен, имат по-високи нива на TLR2 от тези с целиакия, което води до дисбиоза, подобна на тази при възпалително заболяване на червата (12) .
Също така, непротеиновите компоненти на пшеницата, олигозахаридите, дизахаридите, монозахаридите и ферментиращите полиоли предизвикват неспецифични симптоми при пациенти с ЦНС, особено подуване на корема. Тези нископоглъщащи въглехидрати ферментират в дебелото черво, отделяйки газове, които причиняват раздуване на дебелото черво (13). Някои автори предполагат, че тези полиоли са в основата на симптомите, като глутенът е само кофактор. Изглежда, че диета с ниско съдържание на полиол би довела до изчезване на симптомите (14) .
Клиничните прояви са различни, така че група експерти са разработили поредица от диагностични критерии (Диагностични критерии на Салерно). Симптомите могат да бъдат разделени според честотата, с която се срещат и засегнатия орган или система (Таблица 2) (15) .
През октомври 2014 г. на третата международна среща на експертите по болести, причинени от глутен, в Салерно, Италия, беше разработено ръководство за диагностика на SNCG. Установено е, че при липса на биомаркери внимателната и стандартизирана оценка на пациентите по време на диета за елиминиране на глутена и след повторното му въвеждане в диетата е най-добрият метод за диагностика. SNCG трябва да се има предвид при пациенти с храносмилателни или екстрадигестивни симптоми, с отрицателни тестове за хранителна алергия или цьолиакия, което показва влошаване на симптомите след поглъщане на храни, съдържащи глутен. За количествено определяне на симптомите се препоръчва да се използва скала за оценка на стомашно-чревния симптом. Това е валидиран инструмент за оценка на стомашно-чревни симптоми (16). Тъй като някои от симптомите на SNCG не принадлежат към стомашно-чревния тракт, авторите препоръчват същия инструмент за оценка на извънчеревните такси.
Стомашно-чревните симптоми, които трябва да бъдат оценени във въпросника, са: коремна болка или дискомфорт, киселини, киселинен рефлукс, метеоризъм, гадене и повръщане, подуване на корема, подуване на корема, оригване, метеоризъм, забавяне или ускоряване на чревния транзит, изпражнения с ниска или повишена консистенция, дефекация, чувство за непълна евакуация. Екстраинтестиналните симптоми, които могат да придружават ЦНС, са: дерматит, главоболие, замъглено мислене, умора, парестезии на крайниците, болки в ставите или мускулите, увреждане на лигавицата на устата или езика или други.
При пациенти на безглутенова диета по време на оценката се препоръчва тест за предизвикване на глутен, за предпочитане двойно сляп, плацебо контролиран. Обикновено е запазен за изследователски центрове. В ежедневната практика се препоръчва плацебо контролиран тест за предизвикване, като пациентът получава диета от най-малко 8 g глутен на ден, като попълва същия въпросник в края на всяка от двете седмици на проследяване. Ако симптомите се повторят, тестът за предизвикване може да бъде прекратен по-бързо (15) .
Фигура 1 показва предложен алгоритъм за диагностика на SNCG, адаптиран от този, предложен от Elli et al (8) .
По отношение на педиатричната популация има по-малко проучвания. Честотата при деца е по-ниска, отколкото при възрастни (0,29: 1) (17). В кохорта от деца обаче процентът на тези, които са на безглутенова диета, е 5 пъти по-висок от диагнозата на целиакия (18). Основните симптоми при децата са коремна болка и хронична диария. Те също могат да бъдат свързани с умора, подуване на корема, болки в крайниците, повръщане, запек, главоболие и забавяне на растежа (19). Както при възрастните, няма диагностични тестове или биомаркери.
Терапевтичната препоръка за пациенти с ЦНС е безглутеновата диета. Някои автори препоръчват период на пълно елиминиране на глутена (дори продукти със следи от глутен) от шест месеца, последван от постепенно повторно въвеждане на храни, съдържащи глутен. Това ще стане първоначално със зърнени храни с ниско съдържание на глутен - например овес. Дълго време безглутеновите диети могат да се препоръчват като терапия „според нуждите“ по време на периоди на рецидив на симптомите (13) .
Поради увеличаването на броя на хората, които приемат безглутенова диета при липса на точна диагноза, Германското дружество по алергология и клинична имунология (DGAKI) публикува документ, препоръчващ повишено внимание при оценката на тези пациенти. От тях тези, които продължават да ограничават диетата си при липса на потвърдена диагноза, ще бъдат насочени към специалисти по хранене (19). .
SNCG е многостранен субект, чиято патогенеза все още не е напълно изяснена и чиято диагноза е изключване. В момента все повече проучвания подкрепят диетата за елиминиране на глутена при избрани пациенти при липса на целиакия или алергия към пшеница. Клиницистите трябва да задълбочат разликите между предизвиканите от глутен състояния, за точна диагноза и подходящ терапевтичен подход.