Чувствително заместване PZ - Pharmazeutische Zeitung
Витамин В6 е от съществено значение за хората. Следователно заместването е необходимо при хранителни или свързани с наркотици ситуации на дефицит или при редки пиридоксин-зависими заболявания. От друга страна, противоречиво е при редица широки показания като гадене по време на бременност, оплаквания, свързани с менструация или сърдечно-съдови заболявания.
Витамин В6 или пиридоксин е незаменим за хората, наред с други неща в метаболизма на протеините. Среща се в трите форми пиридоксол, пиридоксал и пиридоксамин. В своите коензими образува пиридоксал фосфат и пиридоксамин фосфат, той участва в няколко метаболитни трансформации на аминокиселини. Те включват декарбоксилиране, трансаминиране и рацемизация, както и ензимни стъпки в метаболизма на съдържащи сяра аминокиселини и хидрокси аминокиселини. В допълнение, витамин В6 влияе върху функциите на нервната система, имунната защита и синтеза на хемоглобин. Независимо от коензимната функция, изглежда също така модулира ефектите на стероидните хормони и има функция в генната експресия (1, 2).
Препоръчителният дневен прием на витамин В6 се дава от обществото D-A-CH за възрастни от 1,2 до 1,6 mg, в зависимост от пола и възрастта (3). Изискването обаче зависи от белтъчния оборот и се увеличава с приема на протеини. В други източници може да се намери дневна нужда от 2 до 3 mg на ден, в зависимост от приема на протеин (4). Пиридоксинът се съдържа главно в месо, риба, яйца, мая, пълнозърнести продукти, соя и зелени зеленчуци. Трябва да се знае, че готвенето и излагането на светлина причиняват значителни загуби.
Наличните данни за Германия показват, че недостатъчното предлагане обикновено е изключение. В действителност средно се усвоява значително повече, отколкото е необходимо за задоволяване на търсенето. Рисковите групи за недостатъчно предлагане включват поднорменото тегло, възрастните хора с малък прием на храна и тези с хронично висока консумация на алкохол.
Когато хората са изложени на диета с ниско съдържание на пиридоксин, могат да се появят гърчове и неврологични симптоми като периферни невропатии. Ако има дефицит на пиридоксин, могат да се наблюдават и кожни лезии и поява на сидеробластична анемия (1, 5).
Добавки в случай на дефицит
Дефицитът на витамин В6, свързан с диетата, се среща много рядко. Ако случаят е такъв, се препоръчва заместване с дневна доза от 5 до 25 mg в продължение на три седмици, последвано от поддържаща доза, която приблизително съответства на дневната нужда (6).
При прием на изониазид, циклосерин, пенициламин, теофилин, етионамид и хидралазин също е възможен дефицит на витамин В6, свързан с лекарството (6). За профилактика на симптомите на дефицит, свързани с лекарства, заместването на витамин В6 изглежда разумно за високорискови пациенти. За изониазид, насоките на Германския централен комитет за контрол на туберкулозата препоръчват такова заместване при пациенти с повишен риск от периферна невропатия и по време на бременност (7). Препоръки за дозиране обаче не са дадени. Американските насоки препоръчват 25 до 50 mg на ден, британски 10 mg на ден (6, 8). В литературата обаче има индикации, че доза от 10 mg е твърде ниска (6). За лечение на вече явна лекарствено-индуцирана невропатия се споменават дози от 50 до 300 mg на ден (6).
Зависими от пиридоксин заболявания
Изглежда, че приемът на витамин В6 има смисъл и при някои редки пиридоксин-зависими заболявания. Досега са идентифицирани седем от тези генетично причинени заболявания, които се характеризират с необходимостта от по-големи количества витамин В6 (6). Те включват сидеробластична анемия и гърчове при деца, които реагират на пиридоксин.
Пиридоксин-зависимата епилепсия е автозомно-рецесивно наследствено заболяване, което се свързва с намалена централна гама-аминомаслена киселина (GABA) и повишени концентрации на централен глутамат (5). Ако епилептичните конвулсии са зависими от пиридоксин, интравенозното приложение на пиридоксин помага на засегнатите бебета да постигнат незабавна ремисия. След това трябва да се дава пиридоксин за цял живот, но не може да се изключи умствена изостаналост. Информацията за дозировката е противоречива, около 2 до 200 mg на ден, вероятно дори по-висока (6). Други много редки автозомно-рецесивни наследствени пиридоксин-зависими метаболитни заболявания са хипероксалурия, ксантурова ацидурия, цистатионурия, орнитинемия и хомоцистеинурия.
При хомоцистеинурия, вроден дефицит на ензимите, разрушаващи хомоцистеин, се появяват прекомерно високи нива на хомоцистеин. Ранните артеросклеротични и тромботични съдови заболявания при тези пациенти са отдавна известни (9).
Противоречиви показания
Сърдечно-съдови заболявания: Умерено повишените нива на хомоцистеин също се считат за независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Недостигът на витамини фолиева киселина, витамини В12 и В6 са отговорни за хиперхомоцистеинемия, наред с други фактори. Следователно D.A.CH. хомоцистеиновата лига препоръчва добавянето с тези три витамина, дори ако нивото на хомоцистеин е само умерено повишено (10). Други автори съветват да не се прилага профилактично, тъй като наличните до момента проучвания не показват положително влияние на витаминната комбинация върху сърдечно-съдови заболявания (11). Скоростта на чистата язва след инсулт, която е изследвана в по-скорошно проучване, не се променя въпреки спадащите нива на хомоцистеин при терапия с 25 mg витамин B6 в комбинация с витамин B12 и фолиева киселина.
Менструални крампи: По въпроса за ефективността на пиридоксина при предменструален синдром има обширен преглед в известния British Medical Journal (13), в който са обобщени девет клинични проучвания с общо 940 участници. В резултат на това качеството на изследванията е твърде ниско, за да се докаже ефективността на витамин В6 при предменструален синдром. Има обаче доказателства, че дози до 100 mg (50 mg може да са достатъчни) имат благоприятен ефект. Тъй като ефикасността в проучването не е зависима от дозата, според авторите, поради възможни неврологични странични ефекти, не трябва да се дават дози по-високи от 100 mg при това показание.
Дори при болезнена менструация все още не е доказана ефективността на витамин В6. Малко проучване обаче дава индикации за по-висока ефективност за намаляване на болката от плацебо (14).
Бременност: Витамин В6 изглежда ефективен при гадене по време на бременност. Комбинация с доксиламин се използва от бременност в Канада и САЩ от десетилетия. Показанията за тератогенни ефекти от тази комбинация не са потвърдени (15). Доказано е, че само витамин В6 е ефективен при лечение на бременност при рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване на 342 жени. Повръщането обаче не е значително облекчено от прилагането на 10 mg три пъти дневно в продължение на пет дни (16). В друго, рандомизирано, плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване с 74 жени, 25 mg се дава на всеки осем часа в продължение на три дни. Оценката на подгрупите показа, че жените с тежко гадене са се възползвали от терапията. При жени с умерено до леко гадене обаче резултатите не са статистически значими (17).
Витамин В6 в дози като част от хранителни добавки се счита за безопасен по време на бременност. За високи дози обаче все още няма достатъчно данни, за да може безопасно да се изключат тератогенни ефекти (18).
Общо заместване на витамин В6 по време на бременност не е необходимо според изследване на работна група на Cochrane. По-малко проучване обаче предполага, че пиридоксинът може да има положителен ефект върху нежеланата загуба на зъби. Въпреки това, с по-големи ефекти при локално, отколкото при перорално приложение (19).
Странични ефекти на оралните контрацептиви: Няма доказателства, че терапията със съдържащи естроген и гестаген контрацептиви увеличава нуждата от витамин В6 (4). Страничните ефекти на комбинираните контрацептиви с ниски дози (като гадене, главоболие, повръщане) не могат да бъдат облекчени с високи дози пиридоксин в проучване (20).
Деменция и депресия: Витамин В6 участва в регулирането на паметта и настроението. Съответно, нарушенията в тези области се дължат на възможни симптоми на дефицит на витамин В6 в допълнение към други фактори. Преглед от работната група на Cochrane обсъжда дали симптомите на дефицит на витамин В6 при възрастни хора влияят върху техните когнитивни способности. Според това изследване, наличната понастоящем литература не показва краткосрочно озаряване на настроението или подобряване на когнитивните способности чрез допълване на диетата с витамин В6. Някои биохимични показатели обаче са подобрени при по-възрастните мъже. За окончателната оценка са необходими допълнителни проучвания (21).
Аутизъм: Ефективността на мегадозите на витамин В6 в комбинация с магнезий при аутизъм отдавна се обсъжда. Въпреки това, според оценката на прегледа от работната група на Cochrane, наличните данни понастоящем са недостатъчни, за да се направи изявление относно ефективността при деца и възрастни с аутизъм (22).
Полиневропатия: Въпреки че периферните невропатии са описани за дефицит на пиридоксин, ефективността му при полиневропатии от различен произход е противоречива. В по-старо проучване от 1981 г. приложението на 50 mg витамин В6 три пъти дневно не е довело до подобрение на невропатичните симптоми при диабетици (23).
За разлика от това, заместването на витамин В6 при пациенти с полиневропатии поради краен стадий на бъбречна недостатъчност дава положителни резултати в две по-нови проучвания. В проучване с пациенти в напреднала възраст на хронична перитонеална диализа и с доказан дефицит на витамин В6, ежедневното заместване на 30 mg пиридоксин подобрява неврологичните симптоми след един месец (24). В друго проучване с пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа с висок поток не са открити дефицити на витамин В6, но симптомите на периферна полиневропатия се подобряват след четири седмици терапия с 60 mg витамин В6 (25).
Синдром на карпалния тунел: Все още не може да се отговори ясно дали прилагането на високи дози пиридоксин има смисъл при синдром на карпалния тунел. В преглед от работната група на Cochrane за нехирургични методи за лечение на синдром на карпалния тунел са докладвани две проучвания с общо 50 пациенти, при които не е имало значително подобрение на симптомите. Въпреки това, подуването на пръстите и болката при движение намаляват след дванадесет седмици лечение (26).
Ревматоиден артрит: Установени са ниски плазмени нива на пиридоксал фосфат при пациенти с ревматоиден артрит. Въпреки това, според по-скорошен преглед на значението на диетата и хранителните добавки при ревматоиден артрит, няма положителни преживявания с приема на витамин В6 при това заболяване (27).
Рискове с високи дози
Пиридоксинът има малко остри странични ефекти. В литературата се съобщава за умора, но също така и за безсъние с прекомерна енергия, стомашно-чревни странични ефекти и повишена фоточувствителност. Описани са и дихателни нарушения, особено при деца. Наблюдава се и понижение на кръвното налягане (6).
Въпреки това, при продължително приложение на много високи дози са възможни тежки невропатии (28, 29, 30). Понастоящем не е ясно от кой праг може да се очаква доза. Според едно проучване, жените, които приемат витамин В6 в средна доза от 117 mg в продължение на много години, са наблюдавали повече невротоксични странични ефекти (31). Други автори виждат ограничението от около 200 mg (32) или 300 mg до 500 mg (33) на ден.
Поради това британските власти ограничиха дозата на хранителните добавки до 10 mg на ден и изведоха задължение да съветват лекар или фармацевт (8, 34). Научният комитет по храните на Европейската комисия определя UL (= допустимо горно ниво на прием) на 25 mg на ден (4). Американските експерти, от друга страна, виждат максималната дневна доза в контекста на хранителните добавки от около 100 mg на ден (35). И накрая, трябва също да се знае, че витамин В6 увеличава скоростта на декарбоксилиране на леводопа и по този начин намалява нейната ефективност при болестта на Паркинсон (1, 6). Този ефект обаче не се наблюдава, когато се комбинира с инхибитори на декарбоксилазата (5, 6).
Литература от автора
Пиридоксин като добавка Дозировка: Ежедневната потребност от витамин В6 при възрастни е около 2 mg на ден. Не трябва да се консумират повече от 25 mg пиридоксин на ден като част от хранителната добавка.
При самолечение с установени или евентуално разумни индикации не трябва да се приемат повече от 100 mg витамин В6 на ден.
Дългосрочният прием на много високи дози витамин В6 (> 100 до 500 mg на ден) може да причини тежки невропатии.
Показания: Добре установени индикации за витамин В6 са хранителни или свързани с лекарства дефицит на витамини и редки пиридоксин-зависими заболявания.
Може да е полезно при гадене и повръщане по време на бременност и при полиневропатия.
Въз основа на наличните понастоящем данни не може да се оцени прилагането на сърдечно-съдови заболявания, оплаквания, свързани с менструация, странични ефекти на орални контрацептиви, деменция, депресия, аутизъм, синдром на карпалния тунел и ревматоиден артрит.
Адрес на автора:
Д-р Беатрикс лято
Клиника Крефелд, аптека
Лутерплац 40
47805 Крефелд
[email protected]