Чревна оклузия - причини, симптоми, диагностика и лечение, усложнения и еволюция - BeHealthy
Определение - Чревна оклузия
Чревната оклузия е спиране на нормалния чревен транзит на газове и фекалии, представляващ спешна терапевтична или хирургическа намеса.
Всички сегменти на храносмилателния тракт, разположени под лигамента на Treitz, могат да бъдат засегнати.
Причини за чревна непроходимост
Етиологията на чревната оклузия е разделена на две категории:
- функционален
- механични
Механичните от своя страна могат да бъдат причинени от запушване или удушаване. Удушаването може да бъде чрез компресиране отвън чрез адхезивен фланец (2/3 от запушванията), волвулус или в рамките на вътрешна или външна удушена херния.
Запушването може да се дължи на локални патологични процеси като:
- Доброкачествени или злокачествени тумори на червата
- болест на Крон
- Регионален ентерит
- Препятствия от чужди предмети, камъни в жлъчката (в билиодигестивната фистула) или фекалома.
- Дивертикулит
Функционални оклузии могат да възникнат в следните случаи:
- Прожектори в случай на силна болка като нефритни колики, остър панкреатит или след операция на отворен корем (в зависимост от вида на операцията).
- Интраабдоминални възпалителни процеси: дифузен или генерализиран перитонит, интрабдоминални абсцеси, хемоперитонеум.
- Метаболитни и ендокринни причини: бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, хипокалиемия, хипокалциемия и др.
Симптоми на чревна непроходимост
Клиниката варира в зависимост от вида на запушването. Оклузията се нарича висока, ако е в тънките черва и ниска, ако е в дебелото черво и ректума.
Чревни оклузии висок се характеризира с болка присъства във всички случаи. Той има колики и се намира в епигастриума и около пъпа. Болката се причинява от хиперперисталтика и разтягане на червата в резултат на натрупването на въздух и фекални маси в лумена на проксималния цикъл на обструкция. В случай на удушаване на червата, болката е продължителна и постоянна.
Друг важен признак е повръщане . Характерът на повръщането е корелиран с нивото на запушване. Първоначално е алиментарен, след това жлъчен и е същият по време на заболяването, ако запушването е в проксималната част на тънките черва. Ако това е по-долу, жлъчното повръщане се появява при фекално, оранжево-кафяво повръщане. При високи оклузии повръщането е обилно и трайно.
Запекът и спирането на чревния транзит са признаци, налични при пълни запушвания, а при частични могат да липсват. В високи чревни запушвания пациентът може да има няколко изпражнения от фекалиите, които са под препятствието.
Инстустинални оклузии същото се проявява с болка, но с по-малка интензивност от високата. повръщане появяват се късно и фекалното повръщане е рядко. При оклузиите на нивото на дебелото черво (чрез обструкция) симптоматиката изглежда бавно с остър характер в рамките на една седмица, с изключение на оклузиите чрез удушаване, които имат остра симптоматика първоначално.
В функционални оклузии (адинамична) болка при колики липсва, но е налице дискомфорт поради прекомерно разтягане на червата и корема, съответно.
По време на оклузията течността се натрупва в чревния лумен и в същото време се нарушава реабсорбцията на вода, което води до хидроелектролитични нарушения с инсталиране на признаци на дехидратация (жажда на пациента, налична кожна гънка, сух език).
При физическия преглед се подчертава коремно разтягане което е по-важно в случай на ниски оклузии.
Признаци на перитонеално дразнене, треска се появяват по-късно след перитонеално замърсяване след транслокация на бактерии от чревния лумен на сегмента, близо до мястото на запушването.
Диагностика на чревна непроходимост
Установява се въз основа на клинично и параклинично изследване.
Физическият преглед на пациента показва:
- При кахектични пациенти е възможно да се подчертае чревна хиперперисталтика при инспекция (знак Кониг). .
- Асиметрия на подутия корем, започващ от лявата илиачна ямка и достигащ косо до десния хипохондриум (знак на Байер, специфичен за сигмоиден волвулус).
- Изчезване на тъпота на дебелото черво при раздуване на дебелото черво
Кръвната картина показва увеличение на броя на левкоцитите в случай на удушаване, но нормалният брой на левкоцитите не изключва наличието на удушаване. От лабораторното изследване е необходимо да се определи:
- кръвна картина
- Протеинограма - ниско ниво на протеин.
- Йонограма - хипонатриемия, хипохлоремия.
- Кревна урея
- РН на кръвта - показва метаболитна ацидоза
- Хематокрит - хемоконцентрация (поради натрупване на течности в чревния лумен).
Рентгенологичното изследване е много важно за установяване на диагнозата на запушване на червата. Простото рентгенологично изследване без използване на контраст означава разширените чревни бримки за сметка на течността и газовете, които се намират в него, образувайки вид на хидроаерографско изображение, разположено в центъра. В обобщение разширените контури на тънките черва образуват знака на тръбите на органите. Дебелото черво, разположено дистално до точката на запушване, не съдържа газове. Тези признаци са патогномични за висока чревна оклузия.
За ниско запушване на червата хидроаерографските изображения са с по-малък брой, по-големи и разположени странично.
В случай на запушване, причинено от камък в жлъчката, който пречи на лумена, се наблюдава наличие на въздух в жлъчния мехур поради билиодигестивна фистула и наличие на камък в жлъчката в лумена на нивото на чревна обструкция.
За волвулус сигмоиден сигмоидното разтягане на дебелото черво е специфично. Започва в левия слабин и достига до десния хипохондриум.
В някои случаи е необходимо да се използва радиопрозрачно вещество, за да се подчертае нивото на запушване и неговия тип. Използва се главно за частични (непълни) оклузии и динамични оклузии. Барият се използва като рентгеноконтрастно вещество. При високи оклузии се прилага орално, а при ниски - иригография.
От основно значение, особено при запушване на дебелото черво, е колоноскопията. В случай на сигмоиден волвус, той може да бъде терапевтичен. Също така колоноскопията позволява извършването на биопсия в присъствието на формация и след това хистологичното изследване, за да се определи характерът на тумора, степента на диференциация на клетките.
С по-висока точност и по-голямо количество информация се извършва компютърна томография. Това ни позволява да идентифицираме причината, нивото на лезията и признаците на тежест като: липса на контраст в причинния сегмент и в долния сегмент, ако оклузията е пълна, натрупване на течност в перитонеалната кухина, проверка на дилатация, пневматоза на чревната стена, пневмоперитонеум в случай на чревна перфорация.
Лечение на чревна непроходимост
Лечението на чревна непроходимост зависи от вида на запушването. Удушените оклузии се подлагат на хирургично лечение. Преди операцията се изисква предоперативно обучение. Декомпресията на проксималната верига се извършва чрез прилагане на назогастрална аспирация, възстановяване на електролитния баланс, прилагане на широкоспектърни антибиотици. Ефективността на предоперативното лечение се оценява чрез коригиране на циркулаторните промени, вентилация, нормализиране на втвърдяването, изчезване на признаци на дехидратация.
Прилаганата хирургична техника зависи от вида на запушването, жизнеспособността на червата, наличието или не на усложнения. Операцията се извършва под защитата на обща анестезия.
В случай на чревно удушаване с жизнеспособна удушена верига или когато възстановява своята жизнеспособност след „реанимацията“ на червата (червата възвръща цвета, блясъка и перисталтиката), резекцията на червата не се извършва. Ако периодът на исхемия е удължен, се извършва резекция на нежизнеспособния чревен сегмент.
За запушването, причинено от чуждо тяло, червата се разрязва и препятствието (камък в жлъчката или друго тяло) се отстранява чрез зашиване на червата на два слоя.
Наличието на тумор или стеноза на червата поради други причини, изисква резекция на чревния сегмент. По време на операцията хирургът решава под каква форма ще бъде завършена операцията: извършване на анастомоза или извършване на външен шънт (стома). Стомата може да бъде постоянна или само за период от няколко месеца, когато пациентът ще бъде подложен на операция за анастомоза.
След операцията пациентът продължава да бъде наблюдаван, за да установи хомеостаза, да възстанови перисталтиката и да подчертае появата на усложнения (дехисценция на анастомоза, интраабдоминален кръвоизлив и др.).
В случай на функционална оклузия хирургичното лечение не е показано. Лекува се чрез декомпресия на червата и лечение на първичната патология, която е причинила отразяващата оклузия.
Усложнения и еволюция на чревни оклузии
Исхемия и некроза на червата
- Основна дехидратация с тахикардия и хипотония
- Оток на чревната стена (намалява абсорбцията на лигавицата)
- Интраперитонеална транссудация (натрупване на интраперитонеална течност)
- Транслокация на бактерии с образуване на перитонит
- Електролитни нарушения: метаболитна алкалоза, ако повръщането преобладава и метаболитна (млечна) ацидоза при чревен дистрес.
- Компрометирана диуреза (в резултат на дехидратация)
- Чревна перфорация
Смъртността в случай на запушване на тънките черва е около 5-8% при недушени хернии, докато при удушени хернии смъртността е между 20-70%. В случай на ниско чревни обструкции, смъртността е около 20%.