Церебрални ангиопатии като причина за исхемични инсулти в детска възраст

Възможности за диференциална диагноза и терапия

Церебралните ангиопатии като причина за исхемичен инсулт при деца: диференциална диагноза и възможности за лечение

Щайгер, Ханс-Якоб; Хднгги, Даниел; Асман, Биргит; Туровски, Бернд

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Исхемичните инсулти в детска възраст могат да се проявят като епилептични припадъци или първоначално да бъдат клинично безшумни. Диагнозата се поставя средно след 24 часа.

Метод: Настоящият преглед се основава на селективен преглед на литературата, като се вземат предвид насоките и опитът на авторите.

Резултати: Честотата на инсултите, включително кървене в детска възраст в Европа и САЩ е 2,5 до 10/100 000 деца годишно. Исхемичните инсулти в кърмаческа и детска възраст се срещат в 40 процента след инфекция или придружени от сърдечни заболявания, сърповидно-клетъчна болест и коагулопатии. До 10 процента от церебралните инсулти се дължат на артериални дисекции или на хронична прогресираща церебрална артериопатия, особено болестта на Моямоя. Магнитен резонанс може да покаже инфаркти и перфузия на исхемичната област и околностите; артериалните и венозните оклузии са по-точно определени. Децата с дисекции, васкулитиди и параинфекциозна церебрална исхемия трябва да бъдат лекувани емпирично и според концепциите в зряла възраст с лекарства и подкрепа. Хирургична реваскуларизация с използване на екстра-интракраниални байпасни процедури се препоръчва при болест на Moyamoya.

Заключение: Няма достатъчно доказателства за лечението на детски инсулти. Понастоящем в отделни случаи се обсъждат възможни реваскуларизации и тромболиза. В случай на временна параинфекциозна церебрална исхемия съществуват възможности за хемодинамична оптимизация. Хирургичната терапия за Моямоя все още се нуждае от по-добри доказателства.

Диференциална диагноза на исхемичен инсулт при деца

Етиологично мозъчната исхемия при деца може да бъде класифицирана като кардиоемболична, артериоемболична при заболявания на цервикалните артерии и тромботична или артериопатична при заболявания на вътречерепните артерии (8, 10–13) (Таблици 1 gif ppt и 2 gif ppt). По отношение на броя, коагулопатии и кардиопатии се срещат при 25 процента от децата с исхемичен инсулт (11, 14-16). При 40% инфекцията е най-честият рисков фактор (14). Предполагаемият механизъм се наблюдава предимно при свързана с инфекция артериопатия. При 10 до 20 процента не може да се открие причина, а при 20 до 30 процента се откриват множество рискови констелации, например коагулопатия и инфекция.

Кардиопатията се усложнява от мозъчен инфаркт при до една четвърт от пациентите (17). Децата със сложни цианотични симптоми са особено податливи (18). Понякога децата развиват и инсулт в резултат на придобити миокардни или клапни нарушения.

Перинаталните артериално-исхемични инсулти (до 7-ия ден след раждането) са причинени най-вече от инфекция и перинатална асфиксия, вероятно също от лечение на плодовитост, хориоамнионит, предишно разкъсване на пикочния мехур и прееклампсия (5, 11, 19). Както венозните, така и артериалните инсулти в неонаталния период често се характеризират с фокални епилептични атаки. Исхемичните гърчове са причина за около 10 процента от епилептичните гърчове при недоносени бебета.

Първоначално лечение и прогноза на исхемичен инсулт при деца

Диагнозата на съмнение за исхемичен инсулт зависи от възрастта и наличните възможности. Ултразвукът на черепа е лесно достъпен, но може да се използва за пренебрегване на исхемия. КТ е сравнително бърз и чувствителен към кървене, но венозната тромбоза и ранната артериална исхемия също лесно не се забелязват. Ядрено-магнитен резонанс може да покаже инфаркти, да определи по-точно артериални и венозни запушвания и да изясни перфузионните резерви на околната среда. Катетърната ангиография се препоръчва само при деца, ако се планира ендоваскуларна терапевтична процедура (9).

Препоръчва се интензивно наблюдение и лечение при всички инсулти (9). Терапията е консервативна в повечето случаи. Поради цялостната по-добра прогноза в сравнение с зрялата възраст и все още недостатъчно валидираните рискове, особено тромболиза, при децата трябва да се вземат индивидуални решения. 90 процента от засегнатите деца са с увреждания в дългосрочен план поради когнитивни дефицити, спастична пареза или епилепсия (8). Когнитивните увреждания без допълнителни увреждания се наблюдават до 60 процента. Рискът от повтарящ се инфаркт на миокарда след артериална исхемия в детска възраст е средно около 15 процента, но до голяма степен зависи от причинната констелация. Няколко големи проучвания са установили, че маркерът за тромбофилия, например дефицит на протеин С в комбинация със съдово заболяване като moyamoya, представлява основната съзвездие за рецидив (9, 16). Ако е доказана тромбофилия, се препоръчва също антитромбоцитна терапия или антикоагулация (9, 20).

Вторични и преходни церебрални артериопатии

Автоимунен васкулит в детска възраст

Първичният васкулит на ЦНС е по-рядък при деца, отколкото при възрастни. Това е грануломатозна некротизираща васкулопатия (23). Поставянето на диагнозата не е лесно, тъй като системните възпалителни и автоимунни параметри често не са много продуктивни. Пункцията на ликвора разкрива непостоянно повишени белтъчни стойности и лимфоцитна плеоцитоза. Изследването на магнитен резонанс е ненормално при над 90 процента, въпреки че промените не винаги са диагностично значими. Ако се съмнявате, може да се обмисли менингеална биопсия. Курсът също е различен. Някои деца се стабилизират без специфична терапия, докато при други заболяването е прогресиращо и изисква имуносупресивно лечение (24).

Системни заболявания като лупус еритематозус също рядко се срещат при деца. Такаясу артериит рядко може да се появи при по-възрастни момичета (9).

Цервикоцефални артериални дисекции при деца и юноши

Болест и синдром на Moyamoya

Според оценката на корейска работна група, 50 до 70 процента от консервативно лекуваните пациенти с деца в Моямоя страдат от прогресивна неврологична дисфункция и лоши клинични резултати в сравнение с 2,6 процента годишен процент на инсулт при хирургично лекувани деца (e6). Данните за хирургичната терапия се основават на текущ мета-анализ на 1156 пациенти (e7). Прогнозата за пациенти с moyamoya зависи от скоростта на появата и степента на съдова облитерация, степента на неврологична дисфункция, съществуването на ефективно обезпечително кръвообращение и възрастта и размера на инфаркта при ЯМР (e8). Някои автори са на мнение, че неврологичният статус по време на лечението повече от възрастта на пациента определя дългосрочния резултат (e9).

Хирургичната реваскуларизация се използва широко за моямоя, особено за пациенти с когнитивни увреждания или повтарящи се или прогресиращи симптоми (e10, e11). В допълнение към директните анастомози, най-вече от повърхностна артерия на скалпа до церебрална артерия (Графика 3 gif ppt), непреки процедури като енцефалодуроартериосинангиоза и енцефаломиоартериосинангиоза също се използват при деца поради малкия размер на донорните съдове на скалпа (e7, e12). При тези процедури темпоралният мускул или съдовете на твърдата мозъчна обвивка се поставят директно върху мозъка, за да могат артериите да поникнат в мозъка от тази тъкан.

Няколко групи са се занимавали с постоперативното подобряване на прогнозата след директни и индиректни анастомози. (e13 - e15) Нов мета-анализ на педиатрични пациенти с Moyamoya заключава, че повечето пациенти имат предимство по отношение на симптомите (e7). Този анализ прегледа 57 проучвания с данни от 1448 пациенти. Индиректните процедури са извършени при 73 процента, съчетани с директна анастомоза при 23 процента от пациентите. 4,4% са претърпели инсулт периоперативно, а 6,1% - TIA. Пълно или поне частично спиране на новата исхемия е установено при 87 процента от децата, като не е открита разлика между преките и косвените процедури. Тя се различава от възрастните пациенти, за които преките методи са далеч по-ефективни.

Интересното е, че хирургичната реваскуларизация се използва и в Moyamoya за вътречерепен кръвоизлив за потискане развитието на крехките съпътстващи артерии в основата на черепа. (e14 - e17) Ефективността на профилактичното средство срещу кървене обаче е по-слабо документирана от тази на профилактиката на исхемия.

Малко проучвания сравняват лекарствени и хирургични терапии за моямоя. Едно проучване показа, че 38,4% от 651 пациенти с Moyamoya, които първоначално не са били оперирани, са били лекувани с антитромбоцитни лекарства поради прогресиращите им симптоми (e14). Антитромбоцитни препарати се използват главно при хора, чиито исхемични симптоми отчасти се дължат на тромбоемболия. Кумариновите антикоагуланти рядко се използват при деца, но ниски дози хепариноиди и блокери на калциевите канали се използват при рецидивиращи TIA.

Фибромускулната дисплазия (ФМД) е неартериосклеротична, сегментна, невъзпалителна ангиопатия, която обикновено засяга бъбречните артерии и екстракраниалния сегмент на вътрешната каротидна артерия (e18, e19). Повечето възрастни жени развиват ящур, но има съобщения за засегнати деца и юноши (e18 - e21). Около 20 до 30 процента от пациентите с ящур имат цереброваскуларно участие и повечето от тях остават безсимптомни. Церебралните инфаркти се развиват от стеноза или дисекция на засегнатата артерия или емболия. Вътречерепни аневризми се откриват при приблизително 7 процента от засегнатите пациенти, но има малко документирани аневризми при деца с ящур. Хирургична реваскуларизация се препоръчва при симптоматични стенози на предмозъчните артерии (e22).

Точната роля на мигрената при инсулт при деца е неизвестна. Изглежда, че мигрената с аура увеличава риска от исхемичен инфаркт при юноши, особено при момичета, приемащи орални контрацептиви (e23). Малко вероятно е мигрената да причини исхемичен инфаркт, но има повече причини за безпокойство, когато мигрена с аура съществува едновременно с други рискови фактори като пушене, бременност или орална контрацепция. Препоръчва се да се изследват други рискови фактори в случай на инсулт и мигрена, например дисекции, церебрална автозомно-доминантна артериопатия с подкоркови инфаркти и левкоенцефалопатия (CADASIL), моямоя и митохондриална енцефаломиопатия, лактатна ацидоза и епизодичен инсулт (MASDlefELf).

Идентифицирани са изоформи на три гена, които са свързани с фамилна хемиплегична мигрена, с един ген, кодиращ за субединица на йонен канал (e25). Някои деца с фамилна хемиплегична мигрена развиват постоянен неврологичен дефицит, така че рискът им вероятно ще бъде по-висок, отколкото при други форми на мигрена. С оглед на потенциалния риск от орални контрацептиви, на пациентите с мигрена, които са прекарали исхемичен инсулт, се препоръчва да изберат друга форма на контрол на раждаемостта (9). Въпреки че рискът от инсулт от триптани при деца е неизвестен, подходящо е да се избягва употребата на тези лекарства при деца с хемиплегична мигрена, базиларна мигрена, известни съдови рискови фактори или предишна церебрална или сърдечна исхемия (e26). Възможностите за профилактична терапия включват амитриптилин, валпроат, ципрохептадин, верапамил и други антагонисти на калциевите канали и аспирин (е26 - е28). Понастоящем няма специфично лечение за пациенти с CADASIL. Инхибиторите на тромбоцитите могат да бъдат обсъдени (9).

Исхемичните инсулти при деца са по-рядко срещани, отколкото при възрастни, но се случват. Диагнозата често се забавя, особено при малки деца. Досега децата са се възползвали само в ограничена степен от напредъка в диагностиката и терапията на остър инсулт, постигнат през последните десетилетия, тъй като ситуацията с данни все още не позволява окончателни препоръки. Методът на хирургичната реваскуларизация се приема като терапия на избор при хроничната прогресивна церебрална исхемия в детството, болестта Моямоя, но трябва да бъде валидирана още по-добре в бъдеще.

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Взето на: 23 юли 2009 г., преработена версия приета на 22 декември 2009 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Ханс-Якоб Щайгер
Неврохирургична клиника
Университетска болница
Moorenstrasse 5
40225 Дюселдорф
Имейл: [email protected]

Церебралните ангиопатии като причина за исхемичен инсулт при деца: диференциална диагноза и възможности за лечение

Заден план: Исхемичният инсулт при деца може да се прояви с епилептичен припадък или първоначално да бъде асимптоматичен. Средното време за поставяне на диагнозата е 24 часа.

Методи: Този преглед се основава на селективно търсене на литература, с допълнително разглеждане на публикуваните насоки и личния опит на авторите.

Резултати: В Европа и САЩ комбинираната честота на исхемичен и хеморагичен инсулт в детска възраст е 2,5 до 10 на 100 000 деца годишно. 40% от исхемичните инсулти в детска възраст се появяват след инфекциозно заболяване или във връзка с вроден сърдечен дефект, сърповидно-клетъчна анемия или коагулопатия. Артериалната дисекция и хроничните, прогресиращи церебрални артериопатии, особено болестта на моямоя, представляват до 10% от детските инсулти. Ядрено-магнитен резонанс може да се използва за демонстриране на инфаркти и за показване на перфузия на исхемични области и околната мозъчна тъкан; артериалните и венозните оклузии могат да бъдат дефинирани по-точно. Децата с артериална дисекция, васкулит и параинфекциозна церебрална исхемия трябва да бъдат лекувани емпирично, с лекарства и поддържащи грижи, съгласно плановете за лечение, разработени за възрастни. За пациенти с болест на moyamoya някои автори препоръчват хирургична реваскуларизация с екстра-интракраниални байпас техники.

Дискусия: Настоящите данни предоставят неадекватна доказателствена база за лечение на инсулт при деца. Потенциалната реваскуларизация или тромболиза трябва да се обсъждат индивидуално във всеки отделен случай. За лечение на временна параинфекциозна церебрална исхемия е налична опция за хемодинамична оптимизация. Необходими са по-добри доказателства относно хирургичното лечение на болестта моямоя.

Как да цитирам
Steiger H-S, Hдnggi D, Assmann B, Turowski B: Церебрални ангиопатии като
причина за исхемичен инсулт при деца: диференциална диагноза и възможности за лечение. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (48): 851-6. DOI: 10.3238/arztebl.2010.00851