Церебрална аневризма

Церебрална аневризма има съгласие аневризмен субарахноидален кръвоизлив, опустошително усложнение. Почти 10% от засегнатите пациенти умират преди да стигнат до болницата, 25% умират в рамките на 24 часа и 40-50% умират в рамките на 3 месеца. Смъртността се оценява на 65%, като повечето смъртни случаи настъпват в началото на клиничното протичане на заболяването. Спазъм на мозъчните съдове (стесняване на проксималните артериални сегменти) усложнява 20-50% от случаите и е водещата причина за смърт и увреждане, свързани с аневризмен субарахноидален кръвоизлив. (1) (6)

аневризми могат

Сакуларни аневризми те често се разкъсват в субарахноидалното пространство, което представлява 80% от спонтанните субарахноидални кръвоизливи. Аневризматичното разкъсване може също да причини субдурален, интравентрикуларен или интрапаренхимен кръвоизлив. Гигантски сакрални аневризми, определена с диаметър над 25 mm, представлява 3-5% от всички вътречерепни аневризми. Въпреки че гигантските аневризми могат да причинят субарахноидален кръвоизлив, тези лезии често предизвикват масови ефекти и причиняват дистална тромбоемболия. (4) (7)

Счупена мозъчна аневризма има прогноза, която зависи от степента и локализацията на аневризмата, възрастта и общото състояние на пациента и неврологичното състояние. Някои хора умират по време на първото вътречерепно кървене, други се възстановяват с минимален или никакъв неврологичен дефицит. Най-важните фактори за определяне на еволюцията са скалата на Хънт и Хес и възрастта на пациента. Като цяло, пациентите с кръвоизлив I и II степен на Хънт и Хес при спешна хоспитализация и младите хора могат да имат добра прогноза без смърт или трайно увреждане. Пациентите в напреднала възраст и тези със степен на отрицателна Хънт и Хес при хоспитализация имат лоша прогноза. Като цяло почти две трети от пациентите имат отрицателна прогноза, страдат от смърт или трайно увреждане. (5)

Патофизиологичен механизъм

Церебрална аневризма има патогенеза, неизбежно свързана със структурните аберации на цереброваскуларността, въпреки че етиологията на тези аномалии може да е разнообразна. Целостта на вътрешната еластична ламина е нарушена, със свързаните с нея еластични дефекти в съседните слоеве на средната и адвентивната туника. Мускулните дефекти на средната туника и минималната опора на мозъчния паренхим увеличават патологичния потенциал на хроничния хемодинамичен стрес на артериалните стени. Локалната турбулентност и прекъснатостта на нормалната архитектура при раздвоението на плавателния съд може да определи склонността към формиране на сакуларни аневризми в тези места. Дисталните аневризми може да са по-малки в сравнение с проксималните места, но рискът от руптура е подобен. (6)

Причини и рискови фактори

Развитието на мозъчна аневризма все още е тема на дискусия. Вероятна е многофакторна етиология, отразяваща взаимодействието на фактори на околната среда, като атеросклероза или хипертония и вродена предразположеност, свързана с различни съдови аномалии. Еластичните аномалии на пластините могат да бъдат вродени или дегенеративни.

Състоянията, свързани с мозъчните аневризми, включват:

  • автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване
  • фибромускулна дисплазия, артериовенозни малформации
  • Синдром на Ослер-Вебер-Ренду, аортна коарктация
  • Синдром на Моямоя, синдром на Марфан
  • Синдром на Ehlers-Danlos, други нарушения на колагена III
  • pseudoxanthoma elasticum, дефицит на алфа-1-антитрипсин
  • системен лупус еритематозус, сърповидно-клетъчна болест
  • гъбични инфекции, бактериален ендокардит
  • неврофиброматоза тип I, туберкулозна склероза. (4) (2)

Доликоектазни аневризми на проксималните съдове имат атеросклеротична етиология. Тези извити, продълговати разширения с аневризмална шийка често съдържат ламинирани тромби. Тези лезии могат да предизвикат масов ефект върху съседния паренхим, мозъчна компресия и черепна невропатия, обструкция на цереброспиналната течност или дистални тромбоемболични последствия. (1)

Инфекциозни аневризми обикновено се намират на дисталните клонове на средната церебрална артерия, отразявайки емболичния произход на лезиите. Септичната кардиоемболия усложнява еволюцията на 4% от пациентите с бактериален ендокардит и може да засегне други пациенти с вродени сърдечни заболявания и са вдясно-вляво. Директното удължаване от лумена до адвентицията на септичните емболи със Streptococcus viridans или Staphylococcus aureus може да доведе до деградация и образуване на аневризма. (5) (3) Инфекциозните аневризми често са множествени и предразположени към кървене.

Травматични аневризми могат да бъдат разположени в периферните кортикални клони след контакт с фрактури на черепа. Травматична аневризмална дисекция поради разширяване на интрамуралните хематоми се наблюдава особено в основата на черепа.

емболизация дистален растеж на туморни фрагменти в сърдечен миксом или хориокарцином може да доведе до образуването на неопластична аневризма.

Аневризмите на вените на Гален или малформации могат да причинят хидроцефалия, свързана с нарушение на акведукта или застойна сърдечна недостатъчност при деца.

Разкъсване на аневризма обикновено причинява субарахноидален кръвоизлив с дифузни или фокални форми на вазоспазъм, които могат да доведат до исхемия и инфаркт. (7)

Знаци и симптоми

Епидемиология

Честотата на церебралните аневризми варира между 5-10% и непрекъснатите аневризми, наброяващи 50%. Педиатричните аневризми представляват само 2% от всички мозъчни аневризми. Честотата на нараняванията е от 12 до 100 000 души. Церебралните аневризми засягат равен брой жени и мъже на възраст под 40 години, въпреки че жените са по-често засегнати в по-възрастните възрастови групи. Като цяло съотношението на жените към мъжете е 1,6: 1. Гигантските аневризми са три пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Прогнозата за аневризмен субарахноидален кръвоизлив е по-негативна при жените, отколкото при мъжете. (9) (4)
Мозъчната аневризма се среща по-рядко при деца. Клиничните прояви се увеличават с възрастта, достигайки максимум при хора между 55 и 60 години. Каротидната артерия е най-често засегната при хора под 18-годишна възраст. Прогнозата за субарахноидален кръвоизлив се влошава с възрастта. (8) (3)

Медицинска история

Клиничната картина на аневризмата включва симптоми, свързани с голяма аневризмална руптура (субарахноидален кръвоизлив), лек аневризмален кръвоизлив (предупредителни течове или кървене от сентинел), нехеморагични прояви (масови ефекти или церебрална исхемия) и асимптоматични сценарии или асимптоматичен скрининг ). Въпреки че субарахноидалният кръвоизлив има клинични характеристики, симптомите могат да варират в зависимост от местоположението, размера, формата и посоката на аневризма. Разкъсването на аневризмата може да се прояви с интрапаренхимен, интравентрикуларен или субдурален кръвоизлив. Гигантските аневризми могат да компресират мозъчния паренхим, причинявайки фокални неврологични заряди. Травматичната аневризма може да се прояви късно с вътречерепен кръвоизлив или рецидивиращ епистаксис. (6) (2)

Физическо изследване

Общият преглед понякога открива прояви на свързани състояния като подостър бактериален ендокардит, травма или колагеново-съдово заболяване.
Открити специфични елементи могат да включват видни вени на скалпа, признаци на застойна сърдечна недостатъчност (аневризма на вените на Гален) или орбитална венектаза (каротидна кавернозна аневризма). (3)
Неврологичното изследване има значителна вариабилност в зависимост от характеристиките на аневризмата:

  • аневризматичният субарахноидален кръвоизлив може да бъде придружен от нухална скованост, слабо съзнание, субхиалоиден кръвоизлив, аномалии в зеницата, офталмоплегия, черепна невропатия и други фокални дефицити.
  • гигантски или доликоектазни аневризми могат да причинят масов ефект или дистална тромбоемболия с подчертани фокални дефицити, оптична атрофия или други черепни невропатии. (4)

Заболеваемост и смъртност

Аневризматичен субарахноидален кръвоизлив има опустошителни последици. Около 10% от хората с това състояние умират преди да стигнат до лекар. Ранното хирургично лечение е свързано с повишена интраоперативна заболеваемост и смъртност; обаче общата смъртност и заболеваемост са ниски при пациенти, подложени на операция. По време на бременност аневризматичният субарахноидален кръвоизлив има смъртност от 35%, което е една от основните причини за майчината смъртност по време на бременност. (2) (7)

Диагностична

Лабораторни изследвания

  • пълна кръвна картина с брой тромбоцити за проследяване на инфекцията, оценка на анемията и идентифициране на риска от кървене
  • протромбиново време, времето на частично активиран тромбопластин за идентифициране на коагулопатия
  • серумна биохимия: електролити и осмоларност за проследяване на хипонатриемия, аритмии, гликемия и хиперосмоларна терапия при вътречерепна хипертония
  • чернодробен профил: анормалната чернодробна функция може да усложни еволюцията
  • артериална газометрия: оценява се оксигенацията на кръвта. (4)

Образни изследвания

Други тестове

Лечение

Ще бъдат оценени жизнените признаци и неврологичният статус. Ако е необходимо, ще се извърши ендотрахеална интубация и ще се установи венозен достъп. Медицинската терапия включва общи поддържащи мерки и предотвратяване на усложнения при хора, които не са кандидати за операция. Терапевтичното решение се основава на клиничното състояние на пациента, съдовата анатомия на аневризмата и хирургичните и ендоваскуларни съображения.
Преди лечението на аневризмата трябва да се наблюдава хипертония, да се прилагат блокери на калциевите канали и да се предотвратяват гърчове. (4) (9)

Лечение на интактна церебрална аневризма

Рискът от разкъсване на малката аневризма без анамнеза за субарахноидален кръвоизлив е нисък. Аневризмите под 10 mm имат годишен процент на руптура от 0,05%. За комуникационни, вертебробазиларни или базиларни задни аневризми под 10 mm, рискът от руптура е 2%. Някои лекари препоръчват ендоваскуларно или хирургично лечение за всички аневризми под 10 mm, ако възрастта е под 50 години. Наличието на тютюнопушене, фамилна анамнеза за аневризми, поликистоза на бъбреците или системен лупус еритематозус може да увеличи риска от руптура. (2) (1)

Хирургична терапия

Ендоваскуларни техники

Те могат да се прилагат дори при остра хеморагична аневризма. Те позволяват родителският съд да бъде запазен и може да се комбинира с операция. Техниката включва вмъкване на платинови намотки в аневризмата. Катетър се вкарва в кръвоносен съд, обикновено бедрената артерия, и се васкуларизира до церебралната аневризма. Намотката се изтласква в аневризмата или се освобождава в кръвния поток непосредствено преди аневризмата. След освобождаване намотката ще се разшири и ще започне тромботична реакция в аневризмата, която ще предотврати бъдещо кървене. Усложненията включват перфорация на съдовете, кървене или дистална тромбоемболия. (7) (3)

Саморазширяващите се стентове или тези, покрити и разширяеми с балони, могат да се използват при лечението на някои каротидни или гръбначни артериални псевдоаневризми. Гигантските аневризми могат да бъдат лекувани чрез комбиниране на устройства, като поставяне на намотка с помощта на стент.

По принцип ендоваскуларното стентиране е показано при пациенти с аневризми с широка шийка, над 4 mm, гигантска или вретеновидна. Той е противопоказан при пациенти, които не могат да получат антитромбоцитна или антикоагулантна терапия. В дългосрочен план миграцията и стенозата са страховитите усложнения. Няколко проучвания се опитват да сравнят двете техники, което предполага, че стентирането е по-безопасно, но по-малко трайно. (9) (3)

  • Множествена склероза (множествена склероза)
  • Интракраниална хипертония при деца
  • Алцхаймер
  • Енцефалит
  • Вътремозъчен кръвоизлив
  • Епилептичен статус
  • Исхемичен инсулт (церебрална исхемия)
  • Субарахноидален кръвоизлив
  • Дифузна болест с тела на Lewy
  • Сътресение на мозъка
  • Невронаука, повече от тенденция

Щастието е сложен процес, който включва много мрежи и мозъчни механизми. Прочетете за ролята на c.

Ако доскоро здравето на мозъка се смяташе за факт от природата, днес се поставя специален акцент.

Едно проучване установи връзка между фитнеса и целостта на бялото вещество в мозъка при деца.